前一阵子，写了一篇 “少食多餐，不能减肥” 的科普辟谣文，里面提了一句“如果早上实在不饿，跳过早饭也没什么，另外两顿吃饱就行了。”
结果收到了这样的留言：
“反人类？反医学？” 加拿大肾脏科医师 Jason Fung 就是间歇性断食的提倡者，还有医师 Kevin Gendreau 靠轻断食成功甩掉 113 斤，医师也反医学吗？
担待不起。早上肚子饿还是要吃饭啊，我说的是，如果不饿就可以不吃。
今天又提起这茬呢，不是因为我爱记仇，而是确确实实有很多人担心：
这里我引用英国胃肠病学会副会长George Webster博士对这个问题的回应：
'Pure speculation, with no scientific evidence base to support it.'
纯瞎猜，没有任何科学证据支持。
01
胆是负责什么业务的？
胆囊，是负责储存和浓缩胆汁的，所以这个名字起得很合适。囊，就是个容器呗。
白色部位，就是小小的胆囊
胆汁从哪儿来？大部分由肝脏分泌，经肝管流入胆囊。进食的时候，食物进入十二指肠，触发肠内的一些激素、神经信号，通知胆囊：来活儿啦干活儿吧。胆囊于是收缩，把胆汁挤压出去，排入十二指肠和食物混在一起【1】。
进了肠道以后呢？主要工作就是协助消化食物中的脂肪和胆固醇。胆汁里的胆盐，功能就类似，呃，洗洁精，油脂不是不溶于水吗？胆盐把油滴乳化、打散成更小的微滴，顺便捎带上脂溶性的维生素A, D, E, K，便于小肠吸收。
胆汁还帮助人体 平衡胆固醇水平。之前多次讲过，膳食胆固醇不等于血清胆固醇，人体有一套系统，自发维持血清胆固醇水平在一个稳定的范围。这里面就有胆汁的一份功劳，它不仅帮助排出过多的胆固醇、电解质，还帮助排出红细胞衰老破坏后的代谢废物胆红素【1】。
所以一旦胆囊不能及时排空，时间长了就容易形成 结石。结石还分胆固醇型、色素型和混合型三种。
从病人身上取出的胆结石
02
胆结石诱因，复杂堪比半岛局势
有时候感叹，科学的疆域里实在还有太多的未知。今天看到阿尔法狗战胜人类围棋大师了，明天 Elon Musk 回收火箭了，给人一种我们真牛B的错觉。
可是碰到疾病就不灵通了。刚感叹完人类伟大，转眼得了感冒，吃药不吃药都得难受七天。胆结石也一样，得了也没什么特别好的治疗办法。没有症状就不管它，疼了医生给你开点儿止疼消炎药，告诉你别吃高脂高胆固醇食物。再严重了，就只好一「切」了之。
人类在疾病面前，可用的武器实在不多啊。
胆结石有多难搞呢？2014年，《英国医学期刊》上发表了一篇关于胆结石的临床综述，罗列了可能影响胆结石形成的种种诱因【2】：
性别，种族，年龄，基因，饮食，还有压力管理、抽烟喝酒久坐等不良生活方式 …… 你想到的想不到的，都跟胆结石的形成有着暧昧的关系。真是胆子不大事儿倒不少。
其实看看下图就很明白了 —— 胆囊在五脏六腑中处于一个关键位置，周围环绕着胃、十二指肠、肝脏、胰脏等重要脏器，以胆道连接。影响这些脏器的因素，都会间接影响胆囊。
打个不恰当的比喻，好像朝鲜在东亚的地理位置，周围强国环伺，所以局势异常复杂。
胆囊在腹腔的位置
堪比
朝鲜在东亚的位置
一个常识是，女性患胆结石的风险比男性更高。这是因为 高雌激素水平 会促进胆结石形成，正因如此，女性怀孕期间也容易形成胆结石。当然，性别种族基因，这些是我们不能控制的，变老更不可避免，只有在饮食和生活方式上多注意了。
03
高碳水饮食，会诱发胆结石
胆结石成因很复杂，其中一个与饮食有关的，不是大家以为的高脂饮食，而是高碳水饮食。
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2007年发表的一篇综述，探讨饮食在胆固醇型结石形成中扮演的角色【3】。关于碳水化合物，研究者们的结论一致：
Several studies have evaluated the effect of carbohydrates and have revealed that consumption of refined sugars is directly associated with GD and have suggested that the quality of carbohydrate intake is important in the development of GD.
（若干项研究评估了碳水化合物的影响，揭示出 精制碳水化合物 与 胆结石 的形成直接相关，并建议碳水化合物的摄入量在胆结石发展过程中至关重要。）
吃太多精制碳水（比如：面包），竟然和胆结石相关？
诶，等等等，那吃太多胆固醇呢？这就有意思了，各项研究的结论互相冲突。综述中同样也考察了 9 项关于膳食胆固醇和胆结石的专题研究，其中 3 项得出了负相关的结论，3 项认为正相关，还有 3 项认为不相关。怎么跟掷骰子的结果差不多？这是怎么回事呢？研究者们给出了以下解释：
These contradictory results may relate to the inclusion of populations from different ethnic groups, with different genetic predisposition and diets, rather than to the effects of cholesterol itself.
（参与这些研究的受试者来自不同的种族，具有不同的遗传倾向和饮食习惯，所以这些矛盾的结果，不能 单纯归因于 胆固醇 本身。）
较高的碳水化合物摄入为什么会诱发胆结石，目前并没有确切的解释。文中给出了一种推测：
进食之后，十二指肠靠分泌胆囊收缩素来刺激胆囊收缩，释放胆汁，但是碳水化合物对胆囊收缩的刺激，远远小于脂肪的刺激。一个人的食量是有限的，如果碳水化合物吃得多，脂肪吃得就少，胆囊收缩素分泌不足，胆囊收缩动力跟着不足，造成 胆汁在胆囊内瘀滞，久而久之，胆汁浓度过高，形成结石。
04
代谢综合症，与胆结石显著相关
还有一些研究者没有直接考察高碳水饮食与胆结石的关系，而是考察了胰岛素抵抗引起的 代谢综合症 与胆结石的关系。在这方面，中国研究者也有不少成果。
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2014年，中国台湾地区招募了 8,188 名、20 岁以上的男女志愿者参与一项研究。
研究者检测了他们的一系列身体指标，包括糖化血红蛋白，空腹血糖水平，总胆固醇，高密度脂蛋白（HDL-C），甘油三酯，肝转氨酶，尿蛋白等，然后用超声波检测志愿者是否患有胆结石。
最后发现其中有 447 名胆结石患者，调整了性别、肥胖、运动等因素后，发现 代谢综合症 与 胆结石 之间确实存在正相关。而且代谢异常的指标越多，胆结石风险越高【4】。
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2016年，一项针对中国城市汉族居民的纵向队列研究，对 18,291 名没有胆结石病史的受试者进行了长达 6 年的随访【5】。在 6 年内，有 873 名受试者发展出了胆结石。
研究者们检测了与肥胖、高血糖、高血脂、高血压有关的各项指标，并按照代谢紊乱的严重程度划分了五个等级，零级即为没有任何代谢异常。
结论也很有意思：
男性 受试者的代谢异常程度与胆结石发展显著正相关，四级代谢异常，也就是代谢综合症最严重的那一组，相关系数高达 2.6。
但 女性 受试者的代谢异常程度与胆结石的关系却不够明朗。
文中也分析了可能的原因：
雌激素对代谢和胆结石的影响是相反的。高雌激素水平促进胆结石发展，却能在一定程度是抑制代谢紊乱。所以女性患代谢综合症的概率略低于男性，胆结石发病率却比男性高。
代谢综合症的源头就是胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗又要归咎于高糖饮食。所以，不想得胆结石，还是别吃那么多碳水了。
05
麸质，也会破坏胆管
野兽生活的老读者们应该对麸质比较熟悉了，知道小麦等谷物中的麦醇溶蛋白会刺激一种叫做Zonulin（解连蛋白）的毒素的分泌。这种毒素能分解肠道上皮细胞之间的连接蛋白，造成肠漏症，让肠道中消化不完全的大分子蛋白质、食物残渣和肠道细菌进入血液，惊动免疫细胞对抗入侵者，由此引起了炎症反应。
这种炎症反应本身会影响肝细胞分泌胆汁和胆道运输胆汁的功能，但这还不算完。更严重的是，肝细胞和胆管细胞也是靠连接蛋白才能紧致排列，在血液和胆系统之间形成选择性渗透屏障【6】。
有研究表明，解连蛋白几乎能破坏所有哺乳动物上皮细胞的紧致连接【7】。也就是说，如果麦醇溶蛋白能损害肠道屏障，它也能破坏其它的上皮屏障，包括血液和胆管之间的屏障。
已经有研究者观察到了麸质不耐受和乳糜泻患者中，胆结石和胆汁性肝硬化的患病风险更高【8,9】 。
06
还敢节食？小心节出胆结石
一般来说，40岁以上的超重或肥胖女性，是胆结石的高发人群。但是现在，越来越多年轻人也患上了胆结石。有一部分呢，是自己作出来的，为了快点儿减肥，动不动就节食，每天靠喝点儿蔬果汁或者水煮菜鸡胸肉活着，脂肪当然碰都不碰。
这样也容易搞出胆结石啊，想不到吧？
其实这在医学界属于常识，为 30 亿人提供医疗指导的默沙东诊疗手册，在“胆石症”这个词条里总结的致病危险因素中，就包括 “极低热量饮食或减肥手术带来的体重快速下降”【10】。
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2013年，瑞典的研究者对参与瑞典 28 家减肥机构的 8,361 人进行了长达一年的队列研究，其中 6,361 人在实验之前没有接受过胆切除手术【11】。
按照卡路里摄入的不同，这些参与者被分为极低卡路里组，每天摄入热量不足 800 千卡，其中脂肪不足 10 克，持续 6 – 10 周；低卡路里组，每天摄入热量为 1200 – 1500 千卡，持续 3 个月。接下来 9 个月靠力量训练和有氧运动保持体重。
一年后的随访发现，极低卡路里组有 48人做了胆切除手术，低卡路里组为 14人，相差3倍！
注意这还是严重到需要做手术的人，还有更多发展出了胆结石但没有表现出症状的，这项研究没有统计。
这也很好解释：
低脂、低卡路里的饮食，会减少胆囊收缩，最终导致胆汁浓度过饱和，形成胆结石。
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2014年，一项荟萃分析考察了 13 项共包括1837 名减肥者，或通过低卡路里饮食，或通过减肥手术在短期内减轻了体重。
结论是：快速减重期采用高脂肪减肥饮食，和口服胆汁酸药物，能起到同样的预防胆结石效果【12】。
07
不吃早饭，容易得胆结石？！
这个信念在我国广为流传，但有趣的是，用英文关键字搜索“gallstones skip breakfast”（胆结石 不吃早饭）跳出来的差不多是同一则新闻，报道的是我国一位45岁的陈女士。
2017年7月15日，贺州广济医院的医生从她体内取出多达 200 颗胆结石！而她的主治医生把原因归咎于陈女士长达 8 年不吃早饭。
大概 200 颗胆结石太震撼，而且“不吃早饭会得胆结石”对外国人来说也算个新闻，所以外媒纷纷转载，还有记者跑去问开头提到的那位Webster 博士，于是就有了这位肠胃学会副会长的吐槽：“纯瞎猜”。
Webster博士分析，这位女士体内取出的胆结石基本都是深棕红色或黑色，明显属于色素型结石，这种类型多发于东亚人。
多发于西方人的是胆固醇型结石，颜色为灰黄色。色素型结石跟胆管细菌感染、溶血性贫血或肝脏疾病有关。所以陈女士最好做个全面的体检，看看其它脏器有没有病变。
看到这儿，您肯定了解了：胆结石成因非常复杂。下次遇到那些声称“我认识的某某不吃早餐就得了胆结石”的，不妨再多问他们几个问题：
Q：您这位朋友是女的吗？超重吗？爱吃高碳水食物吗？有什么代谢异常吗？有长期节食史吗？麸质耐受吗？有胆结石家族病史吗？肝脏健康吗？
……
其实，很多规律吃三餐的人也是会得胆结石的。但这个事实被很多人自动忽略了。只有当不吃早饭的人得了胆结石，他们的大脑才能接受这个信息：“看，我就说不吃早饭会得胆结石吧！”
记住，脂肪，对胆囊收缩的刺激是最大的。如果您早上喝一碗大米粥配俩肉包子，或者白面包配加糖加奶的咖啡，大大刺激一把血糖，却对胆囊收缩素刺激不足，那即使吃了早饭，对您的胆囊也并不友好。
如果担心不吃早饭，胆汁在胆囊里待的时间太长，早上可以喝一点儿骨头汤，吃一把坚果，或者喝一杯防弹咖啡，既不会因为升血糖而打断胰岛素平稳分泌，又有利于胆囊排空。
08
结语
在进化过程中，我们的大脑倾向于吸收那些 简单、明了、确定 的结论，这大概有助于我们在复杂、变幻万千的危险环境中迅速决策。
仔细观察那些在朋友圈里广为流传的伪营养学，比如：“不吃早餐容易得胆结石”、“少食多餐能减肥”、“吃太多肉体质会变酸”...等，都完全符合简单、明了、确定这三大原则。
而影响胆结石的真实原因，其实错综复杂又不确定，看到这么大信息量的文章，多数人的大脑只想自动忽略。
所以大脑像肌肉一样需要锻炼，这样我们才能在这个信息超载的时代，离真相更近一点。
不过有个好消息，大脑耗能占整体耗能的20%左右，所以多动脑也能帮助减肥。
你猜这条是真的呢，还是假的呢？
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*部分图片来源于网络
参考文献
【1】https://www.msdmanuals.com/home/digestive-disorders/biology-of-the-digestive-system/gallbladder-and-biliary-tract
【2】Kurinchi S Gurusamy et al., 'Gallstones', BMJ 2014;348:g2669
【3】Méndez-Sánchez N et al., 'Role of diet in cholesterol gallstone formation', Clin Chim Acta. 2007 Feb;376(1-2):1-8.
【4】Chung-Hung Tsai et al., 'The Number of Metabolic Abnormalities Associated with the Risk of Gallstones in a Non-diabetic Population', PLoS One. 2014; 9(3): e90310.
【5】Qian Zhu et al., 'The association between gallstones and metabolic syndrome in urban Han Chinese: a longitudinal cohort study', Scientific Reports volume 6, Article number: 29937 (2016)
【6】Takashi Kojima et al., 'Regulation of the blood–biliary barrier: interaction between gap and tight junctions in hepatocytes', Medical Electron Microscopy September 2003, Volume 36, Issue 3, pp 157–164
【7】B R Stevensonet al., 'Identification of ZO-1: a high molecular weight polypeptide associated with the tight junction (zonula occludens) in a variety of epithelia', JCB, Sep. 1, 1986
【8】M.D.SoniaNiveloni et al., 'Gluten sensitivity in patients with primary biliary cirrhosis”，The American Journal of Gastroenterology Volume 93, Issue 3, March 1998, Pages 404-408
【9】Umberto Volta et al., 'Gut–liver axis: an immune link between celiac disease and primary biliary cirrhosis', Journal Expert Review of Gastroenterology & Hepatology Volume 7, 2013 - Issue 3
【10】https://www.msdmanuals.com/home/liver-and-gallbladder-disorders/gallbladder-and-bile-duct-disorders/gallstones
【11】K Johansson et al., 'Risk of symptomatic gallstones and cholecystectomy after a very-low-calorie diet or low-calorie diet in a commercial weight loss program: 1-year matched cohort study', International Journal of Obesity volume 38, pages 279–284 (2014)
【12】CS Stokes et al., 'Primary prevention of gallbladder stones during weight loss: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials', Z Gastroenterol 2014; 52 - V_2_03
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