▌( 医往无前 药不能停 中睿医药商学低调出品 )
本文根据徐东老师在中睿医药商学一次会议演讲内容整理,选取约1/7内容,有删减整理错漏之处。听取原版内容,请继续关注中睿医药商学院公众号。
徐东老师简介:中国人民大学医药卫生行业发展研究中心首席专家、人民大学客座教授、国内资深医药营销战略和管理专家。
编辑整理:庞连(微信号:15321571934)
来讲讲医保支付,大家谈医保的时候,我发现大家都盯错了方向。就像一谈基本药物制度,大家眼睛马上盯目录,一谈医保大家马上盯目录。一年来我接了上百个电话,来咨询医保问题,99%问的都是目录什么时候改,有没有消息,谁管?
这就说明了什么?说明了我们的狭隘!真正医保的问题,实际上不仅仅是目录的问题,目录的问题只是一个很小的问题,而且是一个周期性的问题,其他问题都很大。
第一,大病医保推展的速度是什么样的。大家必须要知道分级诊疗在推进,推进的前提条件是基层门诊的报销,报销比例要高。报销比例越高,基层给予报销,病人才可能回归乡镇卫生院。乡镇卫生院门诊能不能报销,取决于大病医保再保险,大病医保再保险完善,乡镇卫生院门诊就能开展医保,大病保险体系不建立,我们现有的筹资就必须满足农民的大病而不是小病。所以基层医疗机构门诊到底予不予报销,取决于大病保险。
第二,医保支付标准,这是我们今年一个重要的发展方向。
第三,两保合一。很多人说不是三保合一吗,三保合一指的是管理合一。很多人说不对,我们把城镇职工、社区和新农合都合并到一起了。这是胡说八道,社区、城镇职工、医保和新农合能合并到一起吗?他的筹资模式和筹资标准是完全不一样的。
第四,医保异地支付。我们现在的医保异地支付更多指的是省内支付或者地市支付,下一步我们真正要探讨的是跨省支付。
医保支付问题,实际跟另外一个问题是密切相关的,就是我们现在的劳动保障体系的异地结算。真正的医保支付的问题,并不是单纯医保问题,而是整个社会保障体系的移植。
大家必须注意到,我们的医保合并是分成几个层次的合并。
第一,管理机构的合并。管理机构不是三保合一,是五保合一,包括城镇职工医保、公费医疗、新农合、社区医保、城乡统筹,所以从管理机构上我们是要做到五保合一。
第二,从保险的险种上我们要变成两两合一(社区医保和新农合医保合一、城镇职工居民和公费医疗合一),城镇职工医保无论如何不可能跟社区医保和新农合合并,合一之后叫什么?城镇医保和公费医疗合在一起继续叫公费医疗,社区医保和新农合合并在一起,叫城乡统筹居民医保。
今后中国三个医疗保险,第一个城镇职工,第二个是城乡统筹居民,第三个商业健康保险。
就医保改革而言的话,大家要注意实际上我们分成四个领域的改革。
第一,筹资水平的改革,我们可以看到在逐年明显提高。在“十三五”时期,按照国家的预期能提高60%。
第二,统筹变革,刚才已经强调过了,是五保合一,不是三保合一。目前部分省份已经在实行,而且最近速度在加快。现在整合的逻辑和路径基本清晰,方法也清晰了,所以未来每个省再进行医保整合,压力不大。
但是,很遗憾,我们医保整合犯了一个原则性错误。这到目前为止是很可怕的,就是城镇居民医保他的统筹单位是哪一级政府?县区市?大家要注意到城镇居民医保是市统筹,新农合是县统筹。
这就带来一个问题,新农合是县统筹,社区是市统筹,新农合和社区合并到一起谁统筹?所以聪明的省份,既不在市层面也不在县层面,一步回到省层面。
第三,保障定位。大家要注意医保的定位这块转化是巨大的,我们过去医保是保小病,新农合过去是保大病,必然有住院保险,住院保险必然用注射剂。最近我们开始调整医保的管理方向,新农合由保大病转为保小病,保小病就开放门诊报销,开放门诊报销就意味着分级诊疗可以开展,最近这样政策互相配套,原先是各干各的,现在明显的能看到政策的咬合度越来越高。
第四,支付模式。另外一个是支付制度要做重大调整。包括支付标准,包括医保费用支付模式。这两个支付改革是行业变革发展的真正的核心!
下一步一定会有更科学的医保支付标准。现在招标价格就是医保支付标准,或者降一点就是医保支付标准,这对行业格局没影响力。
真正有影响力的是下一步模式的调整和改革,这个过程大概需要2年左右的时间,你们就能看到新的医保支付标准,这个新的医保支付标准是具有杀伤力的。
医保支付的方向:一个是总额预付;一个是人头付费;一个是单病种付费。
我觉得有这么几个影响,是大家要注意到的。
第一,产业非正常存量大幅度减少,行业成长性短期受到巨大冲击。行业的哪些存量在医保改革模式的影响下会下降?1. 高价药物;2. 非治疗性药物;3. 非必要剂型药物,比如注射剂、软胶囊。4.医院重视药品性价比。
第二,医保资源富裕,必要用药大幅度提升。什么用药可以大幅度提升:治疗性药物大幅度提升,中低价位药品大幅度提升,基本药物大幅度提升,循证医学基础的产品大幅度提升,进入临床认证的大幅度提升。
第三,伴随着医保支付,相关的产业在受益。受益的产业预测为:诊断试剂和医疗器械等。
第四,医药产业要经历2-3年的触底反弹。医药行业在未来的几年内,可能有一个低谷期甚至下滑期,下滑幅度可能在20%左右,然后在这个基础上再缓慢的上升,未来的市场是一个正常的市场。
大家一定要明确,医保药物和基本药物目录的关系。很多人搞不清楚这两者之间的关系,甚至严重扭曲这两者的问题,因为搞不清就出现了大量的问题。
大家要理解,基本药物目录和医保不是一个层面的问题,一个是制度层面,一个是效率层面。基本药物属于制度层面,跟公立医院是匹配的,医保目录是效率管理的工具。
医保目录与基药目录是两个层次的关系,但是两者之间又是明确的因果关系:在基本药物目录形成过程中:国家医保目录为前置条件;在基本药物目录形成后:全部医保目录必须基于此调整;在医保目录执行管理中,基本药物目录凌驾于其他业务之上。
联系客服