2014ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南

2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。

一、前言

美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为「溶栓后缺血症状引导治疗」理念。

本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。

二、了解 ACS

ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。

图 1 急性冠脉综合征示意图

在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。

当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。

三、初始评估与治疗

1、临床评估和初步评价

（1）I 类推荐

疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）

疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥 / 晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）

（2）IIb 类推荐

严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）

2、NSTE-ACS 鉴别诊断

（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）

（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：

①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）

②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）

③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）

④精神障碍

⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）

3、早期风险分层

（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层

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证据等级

对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10 min之内行12导联ECG检查。

I

C

对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15 min到30 min行ECG检查

I

C

对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)

I

A

对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI   or cTnT)

I

A

运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后

I

A

合理利用风险分层模式制定治疗方案

IIa

B

对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联

IIa

B

对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控

IIb

B

对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险

IIb

B

（2）对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要

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证据等级

诊断

对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI   or cTnT)

I

A

对于有心电图和/或中/高风险ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6 h后再检测肌钙蛋白水平

I

A

症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值

I

A

运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS

III：无益

A

预后

肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后

I

B

对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况

IIb

B

可考虑检测BNP，进一步了解预后

IIb

B

四、早期医院护理

对于有 NSTE-ACS 相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一步演变成心梗和死亡。

1、规范化的内科药物治疗

早期医院护理的推荐内容概要

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证据等级

氧气

仅在氧饱和度＜90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时，行辅助供氧

I

C

硝酸酯类药物

若为持续缺血性疼痛，舌下含服硝酸甘油，每3 min1次，共3次，接着再评估静脉硝酸甘油（IV NTG）的需要

I

C

出现持续缺血、HF或高血压，行IV NTG

I

B

若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂，禁止使用硝酸酯类药物

III:有害

B

镇痛治疗

若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大，可考虑行IV 硫酸吗啡

IIb

B

对于住院治疗的NSTE-ACS患者，使用NSAIDs药物（除了阿司匹林）会增加MACE的风险，故不应早期使用，住院期间终止给药

III:有害

B

β-受体阻滞剂

在无HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下，争取在第1个小时内早期口服β-受体阻滞剂

I

A

若伴随出现NSTE-ACS、稳定型HF和收缩功能降低，则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂

I

C

对初始有禁忌症的患者重新评估，确定后续是否有使用意义

I

C

对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续用药

IIa

C

当出现休克的高危因素时，使用Iv给药有风险

III:有害

B

钙通道阻滞剂CCBs

若复发缺血症状，则行非二氢砒啶类CCBs治疗，禁忌症为LV功能不全、心源性休克风险增加、PR间期＞0.24s或者2度/3度房室传导阻滞（无起搏器）

I

B

在无相关禁忌症情况下，使用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状，给予口服非二氢砒啶类治疗

I

C

若出现缺血症状，但服用β-受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用，则给予CCBs治疗

I

C

对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用长效CCBs和硝酸酯类药物

I

C

在无β-受体阻滞剂的情况下，禁止使用释剂型硝苯地平

III:有害

B

胆固醇治疗

对无禁忌症的患者，在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗

I

A

行空腹血脂检查，最好是在24 h之内

IIa

C

2、对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板 / 抗凝治疗的推荐内容概要

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剂量和特殊禁忌症

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证据等级

阿司匹林

起病后尽快给予所有无禁忌症的NSTE-ACS患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片

162 mg–325 mg

I

A

无限期使用阿司匹林维持剂量

81   mg/d–162 mg/d

I

A

P2Y12抑制剂

无法应用阿司匹林的患者，应给予负荷剂量的氯吡格雷治疗，并继以每日维持剂量治疗

I

B

对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月

-氯吡格雷

-替卡格雷

I

B

负荷剂量300-600 mg后以75 mg/d维持

I

B

负荷剂量180 mg后以90 mg/d维持

I

B

对于行PCI冠脉支架手术的患者，维持P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）至少12个月

I

B

对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者，替卡格雷优于氯吡格雷

IIa

B

GP IIb/IIIa抑制剂

对接受早期侵入性治疗和DAPT治疗，且无中高危特征（如肌钙蛋白阳性）的患者应用GP IIb/IIIa抑制剂

优先考虑依替巴肽或替罗非班

IIb

B

非口服的抗凝和纤溶治疗

住院期间或PCI术后给予皮下注射（SC）依诺肝素

每12 h皮下注射1 mg/kg（肌酐清除率＜30 mL/min的患者减少剂量至1 mg/kg/d），初始IV剂量为30 mg

I

A

仅对行诊断性血管造影或PCI的患者给予比伐卢定治疗

负荷剂量为0.10 mg/kg（遵循0.25

mg/kg/h），对同时DAPT治疗的患者仅限临时应用GP

IIb/IIIa抑制剂治疗

I

B

住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝素

每日2.5 mg

I

B

当PCI术后应用磺达肝素治疗时，附加抗凝治疗降低IIa因子活性

I

B

给予IV UFH48 h或者持续到行PCI

初始负荷剂量60IU/kg (最大4000 IU)，初始输注12 IU/kg/h (最大1000

IU/ h)

I

B

对于NSTE-ACS患者不推荐使用静脉纤溶治疗

III:有害

A

五、心肌血管重建

关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术的抉择（PCI 或 CABG）等的指南推荐，已经发布在 2011 年 PCI 指南、2011 年 CABG 指南和 2012 年稳定型缺血性心脏病指南，本文不再赘述。2014 年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。

其中，稳定型缺血性心脏病和 NSTE-ACS 患者的治疗方案主要不同点在于，NSTE-ACS 患者更适合采用血管重建治疗。因为 ACS 所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS 患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。

在血管重建术式的选择上，也存在许多影响因素。一般而言，多血管疾病的范围和复杂程度越大，CABG 的预后会比多血管 PCI 的预后更好一些。

六、后期医院护理、出院以及出院后的护理

NSTE-ACS 患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力，根据情况调整治疗方案，纠正不良生活方式和危险因素。有 NSTE-ACS 症状的患者即高危人群，后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效。

一般而言，即使患者出院，住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持，而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。

出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD 的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。

简单易记的「ABCDE」治疗方案仍然可以有效指导治疗：

A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂

B——降压、β- 受体阻滞剂

C——戒烟、降低胆固醇

D——合理饮食、控制糖尿病

E——运动、教育

七、特殊病患群体

特殊病患群体的推荐内容概要

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证据等级

老年NSTE-ACS患者（≥ 75岁）

对于老年患者（≥ 75岁），合理应用药物治疗、早期侵入性治疗和血管重建治疗

I

A

个体化药物治疗，根据老年患者的体重和肌酐清除率调整剂量，减少各种原因引起的不良事件

I

A

制定以老年患者为中心的治疗方案，充分考虑患者的个人意愿、并发症、功能和认知状态以及预期寿命

I

B

应用比伐卢定加普通肝素，有着近似于GP IIb/IIIa的效果，且出血风险较低

IIa

B

血管重建治疗更适合选用CABG，特别是有糖尿病和多血管病变的患者，有利于提高生存率，减少心血管疾病事件

IIa

B

心衰（HF）患者

和无HF患者的风险分层指南和推荐内容一样

I

B

综合考虑CAD程度、相关的心脏病变、左室功能不全和已行的血管重建治疗

I

B

心源性休克

由于出现心脏泵衰竭，早期行血管重建治疗

I

B

糖尿病（DM）患者

采用与无DM患者类似的药物治疗、辅助检查和血管重建治疗

I

A

CABG术后患者

采用抗血小板和抗凝治疗以及早期侵入性治疗策略

I

B

手术所致NSTE-ACS患者

对于非心脏手术所导致的患者采用药物治疗方案

I

C

对手术所致NSTE-ACS患者直接采用根除病因的治疗方案

I

C

慢性肾疾病（CKD）患者

评估肌酐清除率，根据药物动力学数据调整药物剂量

I

B

对行冠脉和左室血管造影的患者，充分补液

I

C

对轻度（2期）和中度（3期）CKD患者考虑侵入性治疗策略治疗

IIa

B

女性患者

采用和男性同样的药物治疗，注意抗血小板和抗凝药物剂量

I

B

对于有NSTE-ACS症状和高危特征（如肌钙蛋白阳性）的女性患者，采用早期侵入性治疗

I

A

对于孕妇，若缺血指导策略无法应付威胁生命的合并症，则考虑心肌血管重建治疗

IIa

C

对于低危特征的女性患者，不应采用早期侵入性治疗

III:无益

B

贫血、出血和输血患者

评估所有患者的出血风险

I

C

根据体重制定抗凝和抗血小板治疗，并为CKD患者调整用药

I

B

对于血流动力正常且血红蛋白水平＞8 g/dL的患者，常规输血无益

III:无益

B

服用可卡因和甲基苯丙胺的患者

对近期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者，采用常规治疗。急性中毒征兆者和应用β-受体阻滞剂者例外。

I

C

对于有急性中毒征兆、高血压和心动过速的患者，可单独应用苯二氮卓类药物或者联合使用硝酸甘油治疗

IIa

C

对于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆的患者，不应使用β-受体阻滞剂治疗

III:有害

C

血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）患者

单独使用CCBs或者联合使用硝酸酯类药物

I

B

应用HMG-CoA还原酶抑制剂、戒烟和纠正动脉粥样硬化危险因素

I

B

对偶发胸痛和短暂ST段抬高的患者，应用冠脉造影检测严重的冠脉疾病

I

C

对疑似变异性心绞痛，但临床条件和非侵入性检查无法确诊时，可以考虑在冠脉造影期间做激发试验

IIb

B

冠脉血管造影正常的ACS患者

若疑似内皮功能不全，但造影正常，可以考虑考虑应用侵入性的生理评估（如冠脉血流储备分数）

IIb

B

应激性心肌病（章鱼壶心肌病）患者

对于有ACS和非阻塞性CAD症状的患者，考虑压力诱导型心肌病

I

C

行心室造影术、超声心动图或MRI，确诊或排除诊断

I

B

若血液动力学检查正常，则常规治疗（ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、阿司匹林和利尿剂）

I

C

若有左室血栓，抗凝治疗

I

C

对于有症状的低血压患者，在无左室流出通道阻塞的前提下，给予儿茶酚胺类药物治疗

IIa

C

对于顽固性休克的患者，考虑使用主动脉内球囊反搏治疗

IIa

C

对于左室流出通道阻塞患者，考虑使用β-受体阻滞剂和甲型肾上腺素受体阻滞剂

IIa

C

为防止左室血栓形成，可以考虑行预防性抗凝治疗

IIb

C

八、结语

虽然所有指南都是经过精心研制和严格遵从循证医学原则，但从根本上来讲，仍然无法囊括所有临床情况，也不能替代临床医生个体化诊治患者。医学是一门循证学科，医学的艺术即来自于每个患者独有的临床证据。

在忠于以上原则的基础之上，该指南可作为诊治 NSTE-ACS 患者的最佳方案。

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