第28讲 黄芪桂枝五物汤证 来自经方才叔 00:00 13:30
血痹第1条（原文）
问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。
先串讲一下，这段设了一个问答形式，其实是张仲景的自问自答。徒弟问：血痹这种病是怎么得的呢？发病机制是什么？怎么治？
师父回答道：在一般情况下，养尊处优的家伙外表上来看貌似强壮，其实本质上是虚弱的，再因劳累过度汗出过多，睡觉不好好睡，时不时的踢被子，都这么大了还睡不好。我们知道睡觉爱踢被子肯定容易着凉，这种家伙稍被微弱的外风吹一下就犯病，这就是血痹证的病因病机。总之血痹病是血虚又被风邪侵袭所致。只是由于原来的脉象就有微涩，在关部的脉稍微有点紧，这个阶段病情较轻，应该用针刺的办法导引阳气抗邪，达到脉气调和，紧脉去除是指邪气被除，以紧脉代替邪气，紧在这里不是说脉而是说邪气，病就好了。
这一段第一告诉我们什么是血痹，第二告诉我们血痹轻证的治疗可以针刺。凡是好逸恶劳，养尊处优的人，外表虽然看似壮硕，实则筋骨脆弱，脏腑虚弱，腠理不固，抗御病邪的能力低下；平素无事多思，卧时难以入眠辗转动摇摇。稍有劳动，即神疲气短心悸汗出，阳气更虚，虽感受微风，亦能引起疾病。由此可见，血痹的形成，内以卫阳不足为主因，外为风邪诱发，血行不畅所致。脉微为阳微，涩为血滞，是气虚血行不畅的反映；脉紧为外受风寒的表现。由于受邪较浅，所以紧脉只出现于寸口和关上。血痹既然是血行不畅引起，实则由于阳气痹阻，所以用针刺法以引动阳气，阳气畅行则邪气去，邪去则脉和而不紧。如此，则血痹可愈。
血痹第2条（原文）
血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪桂枝五物汤方：
黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
按规矩先串讲，血痹，上面讲过了，是血虚又被风邪侵扰的病证。血痹这个痹，其实就是闭的意思，代表闭阻不通。《内经》说过：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”还有一句“痹在脉则血凝不流”。所以血痹是风寒邪气闭着血分而形成的。阴阳俱微，就是气血、营卫都虚弱。寸口指的是寸部脉，关上是指关部脉，这里的“上”指的是部位，寸口、关部脉微弱，尺部脉有点紧，紧脉表示有外感风寒存在。外证身体不仁，外证是身体外在表现，不仁就是身体麻木不仁。中医有一本古书《辑义》说：“风痹乃顽麻疼痛兼有，血痹顽麻而不疼痛”。血痹以肌肉麻痹为主症，假如邪气重，也可以发生疼痛，如风痹状，但实际上又不是风痹那种关节流窜疼痛的病证。由于气血虚弱复感外邪，用黄芪桂枝五物汤治疗。
阴阳俱微是营卫气血的不足；寸口关上微，尺中小紧，是阳气不足，阴血涩滞的表现。局部肌肉麻木为血痹的症状特征，与风痹的症状不同，前者以麻木为主，后者以疼痛为主。前面讲过了，血痹轻证用针刺导引一下阳气就行，邪气重的要治以黄芪桂枝五物汤温阳行痹。
总结一下，血痹，是由气血不足，复受外邪，血滞闭不通畅所致的肢体麻木证。其病机是由营卫气血虚少，经脉失于营养，阳气痹阻不能通行所致。主症：肢体麻木。治法益气通阳，养阴和营。治疗黄芪桂枝五物汤。黄芪桂枝五物汤用黄芪益气固卫；桂枝、芍药并用以调和营卫；生姜、大枣资助桂、芍加强调和营卫之力；重用生姜是取其温煦载黄芪以达肌表。陈修园曾这么点评黄芪桂枝五物汤：“此即桂枝汤去草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气。气行则血不滞而痹除。”这样我们就知道黄芪桂枝五物汤其实就是桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪。
那么这张方子关键性的药物是生姜，用量比较大，起什么作用？载黄芪走表。张仲景用生姜有很多层次，一般用三两，对吧，用于调和脾胃调和营卫，桂枝汤就是；大一点呢用四两，生姜泻心汤就是，化饮和胃止呕；再来用五两的有旋覆代赭汤、大柴胡汤，都是用于胃气上逆较重的，大柴胡汤是呕不止，旋覆代赭汤是噫气不除，这种严重的胃气上逆生姜用五两；用六两的有黄芪桂枝五物汤加强温煦并载黄芪以达肌表，还有吴茱萸汤也是六两，主要是温煦暖胃。
用量最大的是半斤，就是八两。有两张方子，当归四逆加吴茱萸生姜汤和厚朴生姜半夏甘草人参汤。干嘛要用这么大的生姜呢，不辣死啊！因为当归四逆加吴茱萸生姜汤证是内有久寒不去，沉寒痼冷啊，所以加大生姜的量温通，不仅可除内脏的陈寒，也可以祛除经脉的寒气。而厚朴生姜半夏甘草人参汤的生姜主要是下气消胀，是因寒引起的腹胀，《内经》讲“寒凉生胀满”嘛。通常治疗一般胀满的病只用理气的药，不会用温药，有时候效果不好，就需要加上温药，因为经络气的运行需要温暖的环境，经脉气血得温则行嘛，所以加上温药以后气机就会畅通，胀满就会解除。
黄芪桂枝五物汤为益气活血法的老祖宗了，临床上凡是阳气不足、血行瘀滞所引起的病证，都可用以她治疗。比如周围神经病，周期性麻痹、中风后遗症，雷诺病，低烧。
病例分享：
35y/F，右手麻木半年。半年前开始出现右手麻木，卧床右侧位时加重，变天、吹风也会加重。10天前因劳作后汗出吹冷气吹风扇而复发，白天稍活动觉得会减轻，夜晚较重，手指怕冷而喜暖，面色发青偏白，形体肥胖，平时容易出汗、经常感冒。舌淡偏暗，苔薄白，脉弦细而涩。治以黄芪桂枝五物汤。黄芪15g，桂枝15g，白芍15g，大枣12粒，生姜20大片。吃过5副药之后症状大减。继续治疗4周后症状消失。4年过去了，没有见她再犯过手麻。
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