痰饮病
女，51岁，2022年3月19日问诊
反复痰多两年左右，近期加重。他说，吐寒凉痰，鼻梁冰凉，上牙膛凉，额头凉，颈后大椎那里凉，不能吃水果等生冷东西，肝胆心胃脐左侧堵塞感可移动至咽喉吐出凉痰透明鼻涕状，疲惫，经常气不够，入睡困难，多梦………有个矛盾越是吃热药脑鸣，有时吃几天热药就会心烦尿少脚还浮肿…
我问她，最不舒服的是什么，她说最主要解决这个痰的问题。这个痰特别多，晚上躺床上要起来吐好多次，吃点油腻的东西吃肉或油腻的，肝胆处发闷，然后痰往上走，就会吐出来。胃口特别差，吃点就堵胀。
我就开始思考，这个化痰是一定的，脾虚生痰也是有的，人也是一个寒性体质。但是她吃热药就不舒服，这是一大难点。
仔细询问并无口干舌燥，舌质淡，苔薄白润。此时应以寒为主。予温化寒痰，健脾助运为治。
茯苓 15 g甘草 9 g干姜 8 g生五味子 12 g
姜半夏 9 g炒山楂 15 g炒神曲 15 g生鸡内金 20 g
陈皮 20 g红景天 12 g党参 12 g桔梗 15 g
7剂，
1周后复诊，效果良好，下腹部脐周觉得通畅了，心胃和肝的地方感觉堵，疲乏，左侧脑鸣，睡眠好转。舌苔稍黄。
我想，是这个干姜太热了，患者不耐受热药。于是去干姜，改用桂枝，并加大焦三仙健脾助运化。及行气药。
茯苓 15 g甘草 9 g生五味子 12 g
姜半夏 9 g炒山楂 25 g炒神曲 25
生鸡内金 30 g陈皮 20 g红景天 10 g
党参 12 g桔梗 20 g桂枝 6 g
麸炒白术 15 g炒麦芽 30 g
炒莱菔子 12 g炒枳实 15 g
7剂。
1周后复诊，心脏、胃闷堵感减轻，轻松很多，后三天气短、乏力。肝胆处堵塞加重感，尤其吃点肉更明显。她说感觉气提不上来。
此为气虚明显，虚而淤堵，加黄芪40g，枳实20g。
1周后复诊：他说，有效，通畅很多，右肋骨下边摸着一直存在两三年的类似淋巴结的一长串不太多了，那里以前总是很气闷，感觉气通了很多，现存问题:肝胆有时还有一点堵，膻中到咽喉下巴那还有堵塞感，有痰，上牙膛还有一点点凉。
增加黄芪至50g枳壳15g元胡15g 7剂。
复诊5.7号，痰与闷堵通畅很多，脑子也清爽了。但肚子胀，尿少，肚子快胀成球，闻着药味反胃，睡眠极差。但是没有像以前服附子人参那样肿胀难受。
我想这是因为黄芪偏温，故而生热。虽用大量行气药，但患者还是不能运化，此时也到了夏季，天气转热，现在症状都已好转，当见好就收，先解决小便不利的问题，于是改用五苓散加六一散及滋阴利尿健脾之药。
猪苓 20 g泽泻 20 g茯苓 30 g桂枝 9 g
生白术 15 g滑石 30 g甘草 9 g党参 15 g
芦根 25 g淡竹叶 20 g陈皮 20 g山楂 25 g
生五味子 9 g
7剂
患者第二天就还没吃药就告诉我，小便不适腹胀好了，耳鸣也好了很多。过了几天又告诉我夏天来了吃药太敏感。因为现在也没有特别不舒服，遂停药。
近期反馈：
西湖虫二按：
此患者的病机有五个。一个是痰饮，当用茯苓半夏陈皮等化痰，一个是脾虚不运化，脾为生痰之器，故加神曲山楂麦芽鸡内金莱菔子等助运健脾，杜绝生痰之源。一个是气机不畅，气滞明显，陈皮，枳壳行气为用。一个是气虚乏力明显，当用黄芪党参。一个是体质偏寒，但又易上火。
初看之下，则觉复杂，然此种最为直接紧要的是痰气郁结。故而患者说肝心胃有痰，所以化痰为第一要义。但要照顾这个虚，照顾这个化热，及时调药。像这个情况，就需要医患之间的磨合，不断调方，才能熟悉患者的病机所在。
值得庆幸的是，患者比较相信我，虽然吃药过程中有症状出现，但依然坚持下来，正心正念，这是莫大的缘分。
西湖虫二再按：
患者有时候喝药会上火，也可采用喝几天停几天的方法，我觉得也是一个不错的选择。
⊙注：文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药，如有需要请在医生的指导下操作使用。本平台不承担由此产生的任何责任！本文作者西湖虫二，首发于虫二笔记，转载请注明出处。
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