林兰，全国名中医，中国中医科学院首席研究员，博士研究生导师。三型辨证理论是林兰结合中医消渴病病机理论与现代医学对糖尿病的病理认识总结出的辨治分型理论，涵盖了2型糖尿病发病的早、中、晚期三个阶段的病理病机特点。早期包括糖尿病前期和初发糖尿病，此时患者大多症状较轻，一般无并发症表现，中医辨证以实证为主，伴有肺胃阴虚热盛。中期患者多病程较长，出现并发症，胰岛β细胞功能明显受损，正虚逐渐加重，气阴亏虚转变为主要矛盾。晚期患者糖尿病病史长，年龄偏大，并发症较重，同时合并有严重心脑血管疾病，胰岛β细胞功能接近衰竭，阴阳俱虚，痰瘀证候突出。现将林兰采用“三型辨证”论治2型糖尿病之经验介绍如下，以飨同仁。
阴虚热盛型
糖尿病前期或早期2型糖尿病患者多见多饮多尿、易饥多食、大便秘结等肺胃热盛表现，或见口舌生疮、多食口秽、龂齿肿痛、溲赤便秘等胃火炽盛表现，或见急躁易怒、头晕头痛、目赤口苦、心悸失眠等心肝火旺症状，兼有口咽干燥、目涩耳鸣、肠燥便秘、五心烦热等阴虚症状。三型辨证属于阴虚热盛阶段者，可根据脏腑辨证分为肺胃热盛、胃火炽盛、心火上炎、相火炽盛、肝火上炎等亚型进行施治。中医治则为清热泻火、滋阴生津。
➤ 医案一
张某，女，时年50岁。2015年12月15日初诊。诉口干多饮1年，加重1个月。现患者1年前逐渐出现口干口渴，饮水及小便量明显增多，同年体检查空腹血糖7mmol/L，未予重视。1月前口干多饮加重，伴乏力头晕，自测空腹末梢血糖8.5~8.9mmol/L，餐后血糖9.5~10.2mmol/L，仅饮食运动控制，未予药物治疗。刻下：口干口渴，多饮尿频，乏力头晕，肌肉酸痛，脱发增多，纳眠可，大便畅，小便频多，夜尿3~4次，舌红少津、苔白，脉细数。尿常规示葡萄糖（ ）；空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖16.6mmol/L，甘油三酯 2.33mmol/L；糖化血红蛋白9%。
诊断：（肺胃热盛型）消渴病（西医称为2型糖尿病，高甘油三酯血症）。
治则：清泻肺胃，养阴生津。
方药人参白虎汤加减：党参15g，生石膏30g，知母20g，桑白皮30g，玉竹15g，苦瓜30g，石斛30g，地骨皮30g，野菊花30g，桔梗15g，忍冬藤30g，桑寄生30g，三七粉3g，生甘草5g。21服。每日1服，水煎分2次服用。同时予常规西药治疗：二甲双胍0.5g/次，2次/天；瑞格列奈0.5mg/次，3次/天。
2016年1月7日二诊：诉乏力口干减轻，多饮多尿症状明显改善，纳眠一般，夜尿1~2次，大便不成形，舌淡红、苔白，脉滑。自测空腹血糖6.7~7.2mmol/L，餐后血糖7~9mmol/L。治以健脾化湿，方用参苓白术散加减。方药：党参20g，茯苓20g，陈皮10g，炒白术30g，扁豆10g，莲子肉20g，山药15g，生薏苡仁30g，砂仁6g，补骨脂10g，诃子肉20g，防风10g，五味子10g，大枣6枚，7剂。
按：林兰认为临床中初发2型糖尿病，早期多为阴虚热盛型，治疗多选用消渴方、白虎汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、滋水清肝饮等清解肺胃，直折火热，存阴生津，人参白虎汤加减。方中重用生石膏、知母、桑白皮、苦瓜等清泻肺胃之热，加党参、玉竹、石斛益气养阴生津，佐地骨皮、野菊花、忍冬藤、三七粉等解毒清热通络。二诊时患者口干多饮、舌红少津等热盛津伤症候表现明显缓解，因患者素体脾虚，服用二甲双胍和寒凉中药后出现大便不成形，故调整辨证思路，以参苓白术散加减以健脾化湿补中。
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▲茯苓
气阴两虚型
气阴两虚是在糖尿病早期阴虚热盛证候基础上发展而来，可分为心肺两虚、心脾两虚、心肾两虚、心肝两虚、肝肾阴虚、脾虚湿盛、气虚血瘀等亚型。益气养阴、活血化瘀为基本治则，临床多选用生脉饮、归脾汤、大补阴丸、二至丸、补心丹、一贯煎、异功散、黄芪桂枝五物汤等加减。
➤ 医案二
林某，女，时年61岁。2015年9月9日初诊。诉口干、乏力3年，伴足趾麻木2周。患者3年前出现口干、乏力，于西苑医院就诊查空腹血糖16mmol/L，诊断为2型糖尿病，予胰岛素及口服药物治疗（具体用药不详），口干、乏力等症逐渐改善，后停用胰岛素，口服降糖药物治疗，诉空腹血糖7~8mmol/L，餐后未测。近2周患者乏力、口干症状加重，伴双足趾端麻木、双眼视物模糊。刻下：口干，口渴，乏力，双眼视物模糊，双足趾端麻木，近 1个月体重减轻3kg左右，纳眠可，二便调，舌红略暗、苔白，脉弦细。空腹血糖8.0mmol/L。
诊断：（气阴两虚夹瘀型）消渴病（西医称为2型糖尿病性周围神经病变）。
治则：益气滋阴，活血通络。
方用参芪地黄汤加减：生黄芪15g，生地黄12g，山萸肉10g，牡丹皮3g，黄精15g，麦冬 15g，石斛10g，丹参15g，红花10g，赤芍10g，白芍10g，当归10g。14服。每日1服，水煎分2次服用。同时予常规西药治疗：格列喹酮30mg/次，3次/天；阿卡波糖50mg/次，3次/天；罗格列酮4mg/次，1次/天。
9月23日二诊：乏力口干好转，足趾麻凉感减轻，测空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。予初诊方加葛根15g，郁金10g，继服14剂。
10月12日三诊：乏力减轻，无口干多饮，偶有足趾发麻，舌淡红、苔薄白，脉弦细。治法同前，略调整处方如下：生黄芪15g，太子参12g，生地黄12g，黄精10g，赤芍10g，白芍10g，当归10g，黄芩10g，丹参15g，红花10g，三七粉4g，车前子15g，泽泻10g，14服。
11月10日四诊：乏力口干缓解，足趾麻木消失，监测空腹血糖5.6~7.5mmol/L，餐后血糖7.2~9.2mmol/L，守法继续治疗。
按：本案患者因口干乏力、足趾麻木为主诉就诊，出现本虚标实证候，属于2型糖尿病并发症阶段，以气阴两虚、血瘀络阻为主症，治疗以参芪地黄汤加减益气养阴，兼化瘀通络除痹。方中黄芪、生地黄、山萸肉、黄精、麦冬、石斛益气扶正、养阴生津，佐丹参、红花、赤芍、当归等活血化瘀、通络除痹，以此标本兼顾。糖尿病周围神经病变起病隐匿缓慢，治疗起效同样较慢，治疗中应始终把握“益气养阴通络”的基本治法化裁用药，治疗2个月后患者肢体麻木症状逐渐消失。
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▲白芍
阴阳两虚型
阴阳两虚型见于并发症多而重的糖尿病后期阶段，因糖尿病病程长，阴阳俱虚，或阴损及阳，致脏腑阴阳两虚，功能衰退。通过分析2型糖尿病患者中医证型及其与糖尿病慢性并发症的关系，发现阴阳两虚型较其他证型病程最长，并发症最多，而且阴阳两虚型患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平最高，胰岛β细胞功能更差，这也符合2型糖尿病三型辨证理论中消渴病后期的病理特点。
➤ 医案三
张某，女，时年80岁。2015年6月1日初诊。诉发现血糖升高40余年，双下肢浮肿2年。患者40年前于中国医学科学院北京协和医院体检时，发现糖耐量异常，建议饮食运动控制。1989年患者于乳腺癌化疗期间确诊为2型糖尿病，后长期口服药物治疗（具体用药不详）。2003年患者因心肌梗死住院治疗，采用诺和灵30R（生物合成人胰岛素注射液30R）皮下注射控制血糖。2年前出现反复双下肢浮肿，确诊为糖尿病肾病。刻下：乏力倦怠，下肢浮肿，四肢发凉、麻木，小腿易抽筋，活动后胸闷，纳可，食后脘腹胀满，眠可，大便干燥难解，夜尿1~2次，舌淡红有裂纹、苔薄白，脉滑。既往有高血压病50年，冠心病20年，高尿酸血症10年，乳腺癌术后27年。
诊断：（脾肾阳虚兼瘀型）消渴病（西医称为糖尿病肾病Ⅴ期，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变；冠心病，陈旧性心肌梗死；高血压病）。
治则：温阳健脾，活血利水。
方药桂枝姜附汤合五苓散加减：制附片10g，桂枝15g，干姜10g，生白术15g，猪苓30g，茯苓20g，赤芍15g，川芎10g，牛膝10g，木瓜15g，当归10g，阿胶10g，车前子30g，三七粉3g，延胡索20g，白茅根30g。21服。每日1服，水煎分2次服。同时继续控制血压、血糖，心脑血管病二级预防治疗。
6月29日二诊：乏力腹胀明显减轻，下肢浮肿较前消退，纳眠可，二便舌脉同前。空腹血糖5~7mmol/L，餐前血糖9~11mmol/L，餐后血糖12~13mmol/L。予初诊方加虎杖15g，冬瓜皮15g，30服。
8月3日三诊：精神好转，下肢浮肿基本消退，偶有心悸胸闷，纳眠可，大便1~2日一行，排便畅。糖化血红蛋白7.1%。继续守法治疗。
按：林兰认为糖尿病后期患者并发症多而重，变证百出，病机虚实错杂，但仍不离阴阳两虚的基本病理基础，由于阴虚证候贯穿消渴病之病程始终，在糖尿病中后期，阳虚证候逐渐显现，以脾阳虚、肾阳虚、心阳虚为主，常因虚致实，兼有水湿、痰浊、瘀血，治疗当以补虚扶正为主，佐以祛瘀化痰利湿，攻补兼施。本案患者糖尿病病史长、并发症多，以下肢水肿为主诉就诊，辨证属脾肾阳虚、血瘀水泛，治疗当标本兼顾，以桂枝姜附汤合五苓散加减。方中制附片、桂枝、干姜、生白术温阳化气、健脾益肾，赤芍、川芎、当归、三七粉、阿胶活血养血、化瘀通络，猪苓、茯苓、车前子、白茅根、木瓜利水消肿。诸药共奏温阳健脾、活血利水之效。后期复诊中基本保持初诊治法方药，用药2个月后患者乏力水肿等症明显缓解。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2022年9月9日第五版，张敏、党毓起 银川市中医医院】
（来源：广东中医药）
二、全国名中医张佩青：治疗泌尿系统疾病经验
张佩青，全国名中医，黑龙江省中医药科学院主任医师，师从国医大师张琪，黑龙江省中医肾病重点学科带头人，在中医治疗肾病方面经验丰富。现选取张佩青运用滋肾通关丸治疗泌尿系疾病医案4则，以飨同仁。
滋肾通关丸出自《兰室秘藏·小便淋闭门》，由知母、黄柏、肉桂三药组成。原为治疗下焦湿热、小便癃闭、点滴不出而设，而张佩青移用其治疗多种泌尿系疾病。方中以黄柏清热除湿，知母滋肾水而育阴，然“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，只顾滋阴，不知助阳，则阴终不能生，故辅以肉桂反佐助阳，俾阴得阳化，则膀胱气化出焉，而小便自然通利。
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▲肉桂
前列腺增生案
戴某，男，时年56岁。2017年11月9日初诊。患者前列腺增生病史5年，平素尿频尿急，排尿困难，夜尿增多，畏寒肢凉。曾口服保列治及金匮肾气丸，症状偶有缓解，半月前着凉后症状加重。主症：尿频尿急，排尿困难，尿等待，尿分叉，腰酸，手足心凉。
诊断：（脾肾阳虚型）癃闭。
治法：健脾温肾，助阳化气。
药用滋肾通关丸加味：黄柏、肉桂、仙灵脾、仙茅、白术各15g，知母、覆盆子、菟丝子、茯苓、生山药、枸杞、桑螵蛸各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。
12月8日二诊：尿频尿急缓解，排尿通畅，夜尿 1次，手足心凉好转。前方加大黄10g，泽泻、桃仁各15g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。复诊3次，排尿顺畅。
按：前列腺增生为临床常见男性中老年疾病，以小便不利点滴而下，甚至小便闭塞不通为主症，中医学属“癃闭”。《黄帝内经》云：“丈夫八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”肾阳不足，气化功能失调，不能下达州都，而致小便不利，轻则涓滴不利为癃，重则点滴全无为闭。肾主水司二阴，肾虚则膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞，尿淋漓不通。本病多因肾阳式微，肾气虚衰，湿浊痰瘀滞结不化，阻塞水道，小便不利，可知肾阳及肾元虚为致病之本，痰浊血瘀为致病之标，属本虚标实证。张佩青认为治疗首当益肾，又不可忽视祛邪，标本兼顾，方能提高疗效。
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▲茯苓
尿路感染案
宋某，女，时年51岁。2018年1月24日初诊。患者反复尿路感染2年，口服及静脉滴注抗生素好转，每遇劳累或情绪急躁时复发，1月前劳累后症状加重，自行口服左氧氟沙星片、三金片，症状无减轻。尿常规：白细胞8～10个/HPF，未行中段尿细菌培养。超声示：残余尿量15ml。主症：尿频尿急，余沥不尽，尿色黄，伴排尿灼热感，舌红、苔薄白，脉弦数。
诊断：（湿热蕴结下焦型）劳淋。
治法：清热利湿通淋。
方用滋肾通关丸加味：黄柏、肉桂、车前子、焦栀子、黄芩、泽泻各15g，知母、瞿麦、萹蓄、石韦、生地、柴胡各20g，土茯苓50g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。
2月8日二诊：尿频尿急好转，尿色淡黄，排尿灼热感减轻。复查尿常规：白细胞2～3个/HPF。前方去焦栀子、石韦，加蒲公英10g，山茱萸、生山药、女贞子、菟丝子、白花蛇舌草各15g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。后患者自行继服原方1月，复查尿常规阴性，症状明显好转。
按：尿路感染中医学属于“热淋”“劳淋”范畴，本案中患者年龄已过“七七”，肾脏虚损，膀胱气化失司，湿热之邪易侵，导致膀胱气化不利而发此病，其病机特点缠绵难愈，伤及阳气。《中脏经》明确提出“劳淋”，认为其属一种全身疾病，“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”皆可致病。巢元方谓“劳淋者，劳伤肾气而生热成淋，其壮尿留茎中，数起不出。引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”。张佩青分析其病机关键为“肾虚膀胱热”，本虚标实，虚实夹杂，脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能减退，易遇感冒、劳累、情志不遂而发作。治疗上急则去其标，祛邪不忘扶正，正胜则邪退。
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▲柴胡
膀胱颈硬化症案
王某，女，时年53岁。2018年3月7日初诊。患者反复尿频尿急1年，曾口服及静滴多种抗生素，效果均欠佳，食寒凉之品症状加重，平素情志不佳，易怒。既往慢性结肠炎病史5年。多次行实验室尿常规检查均为阴性，中段尿细菌培养提示无细菌生长。1月前行膀胱镜检查示：膀胱颈硬化。口服哈乐胶囊，症状无明显缓解。主症：尿频尿急，余沥不尽，憋尿感明显，尿道口及外阴部疼痛，小腹坠胀，腰痛，便稀。舌红、苔薄白，脉弦。
诊断：（膀胱湿热，气滞血瘀型）癃闭。
治则：清利湿热，行气止痛，软坚活血。
方用滋肾通关丸加味：三棱、莪术、黄柏、肉桂、熟地、丹皮、泽泻、怀牛膝、车前子、川楝子、橘核、荔枝核各15g，知母、山茱萸、山药、茯苓、丹参各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。
4月3日二诊：尿频尿急症状较之前缓解，憋尿感明显减轻，尿道口疼痛稍减轻，小腹胀痛，无腰痛，便稀。前方加菟丝子、覆盆子各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。患者未按时复诊，自行继服原方1月。
6月13日三诊：尿频尿急减轻，无明显憋尿感，尿道口稍有疼痛，小腹痛，无腰痛，便不成形。前方去川楝子、橘核、荔枝核，加附子10g，延胡索、乌药、小茴香、扁豆各15g，王不留行、炒白术各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。患者1月后复诊症状均明显减轻，后连续复诊4次，均上方化裁，诸症基本消除，小便正常。
按：膀胱颈硬化症多发于老年女性，主要表现为排尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥并逐渐出现剩余尿、尿潴留和充溢性尿失禁等。张佩青认为本病应在清热利湿通淋基础上，加以软坚活血之品，临床上常以此方与八味地黄丸合用调补肾中之阴阳，加活血消坚之品以消其瘀滞，如三棱、莪术、桃仁、赤芍等。诸药合用，共奏补肾之阴阳而益肾气，除湿热瘀血而通利水道，使湿热瘀血得去，阻滞消除，肾气充沛，气化正常则小便畅利。
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尿潴留案
刘某，女，时年67岁。2018年4月17日初诊。患者排尿不畅1年余，每次小便时间约15～20分钟，伴小腹胀痛，腰酸。膀胱彩超示：残余尿量20ml。主症：排尿不畅，尿不尽，点滴而下，小腹胀，腰酸，口干。舌红、苔白腻，脉滑数。
诊断：（肾阴阳俱虚，湿热内蕴型）癃闭。
治则：温肾化气，行气利水通淋。
方用滋肾通关丸合济生肾气丸加减：黄柏、肉桂、丹皮、泽泻、附子、怀牛膝、车前子、滑石、竹叶、姜黄、泽兰叶各15g，知母、熟地、山茱萸、生山药、茯苓、瞿麦、萹蓄各20g。14服。每日1服，水煎，早晚温服。
5月1日二诊：排尿时间缩短，腹胀减轻，口干、腰酸好转。前方加益母草30g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。复诊4次，排尿畅通，诸症消除。
按：尿潴留属中医学“癃闭”范畴，表现为膀胱内充满尿液而不能自行排出，常由排尿困难发展而来，分为急性与慢性，尿潴留急性者多责之膀胱，慢性者可及于肾，老年人以虚证为多，此医案为慢性尿潴留。张佩青认为究其病因，不外乎肾与三焦功能失常。膀胱为贮尿之器，尿液依赖三焦气化，若三焦气化失职，就会发生异常，下焦为肾之分野，肾为水脏，主开阖而与膀胱相表里，该患年老体虚，肾气不足，肾阴亦不足，肾阳无以为化，肾阳虚衰，不能温煦，气化不行，开阖失常，遂小便不通，故治疗关键在滋肾阴补肾阳，行气利水，方可药到病除。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
张佩青，全国名中医，黑龙江省中医药科学院主任医师，师从国医大师张琪，黑龙江省中医肾病重点学科带头人，在中医治疗肾病方面经验丰富。现选取张佩青运用滋肾通关丸治疗泌尿系疾病医案4则，以飨同仁。
滋肾通关丸出自《兰室秘藏·小便淋闭门》，由知母、黄柏、肉桂三药组成。原为治疗下焦湿热、小便癃闭、点滴不出而设，而张佩青移用其治疗多种泌尿系疾病。方中以黄柏清热除湿，知母滋肾水而育阴，然“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，只顾滋阴，不知助阳，则阴终不能生，故辅以肉桂反佐助阳，俾阴得阳化，则膀胱气化出焉，而小便自然通利。
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▲肉桂
前列腺增生案
戴某，男，时年56岁。2017年11月9日初诊。患者前列腺增生病史5年，平素尿频尿急，排尿困难，夜尿增多，畏寒肢凉。曾口服保列治及金匮肾气丸，症状偶有缓解，半月前着凉后症状加重。主症：尿频尿急，排尿困难，尿等待，尿分叉，腰酸，手足心凉。
诊断：（脾肾阳虚型）癃闭。
治法：健脾温肾，助阳化气。
药用滋肾通关丸加味：黄柏、肉桂、仙灵脾、仙茅、白术各15g，知母、覆盆子、菟丝子、茯苓、生山药、枸杞、桑螵蛸各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。
12月8日二诊：尿频尿急缓解，排尿通畅，夜尿 1次，手足心凉好转。前方加大黄10g，泽泻、桃仁各15g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。复诊3次，排尿顺畅。
按：前列腺增生为临床常见男性中老年疾病，以小便不利点滴而下，甚至小便闭塞不通为主症，中医学属“癃闭”。《黄帝内经》云：“丈夫八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”肾阳不足，气化功能失调，不能下达州都，而致小便不利，轻则涓滴不利为癃，重则点滴全无为闭。肾主水司二阴，肾虚则膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞，尿淋漓不通。本病多因肾阳式微，肾气虚衰，湿浊痰瘀滞结不化，阻塞水道，小便不利，可知肾阳及肾元虚为致病之本，痰浊血瘀为致病之标，属本虚标实证。张佩青认为治疗首当益肾，又不可忽视祛邪，标本兼顾，方能提高疗效。
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▲茯苓
尿路感染案
宋某，女，时年51岁。2018年1月24日初诊。患者反复尿路感染2年，口服及静脉滴注抗生素好转，每遇劳累或情绪急躁时复发，1月前劳累后症状加重，自行口服左氧氟沙星片、三金片，症状无减轻。尿常规：白细胞8～10个/HPF，未行中段尿细菌培养。超声示：残余尿量15ml。主症：尿频尿急，余沥不尽，尿色黄，伴排尿灼热感，舌红、苔薄白，脉弦数。
诊断：（湿热蕴结下焦型）劳淋。
治法：清热利湿通淋。
方用滋肾通关丸加味：黄柏、肉桂、车前子、焦栀子、黄芩、泽泻各15g，知母、瞿麦、萹蓄、石韦、生地、柴胡各20g，土茯苓50g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。
2月8日二诊：尿频尿急好转，尿色淡黄，排尿灼热感减轻。复查尿常规：白细胞2～3个/HPF。前方去焦栀子、石韦，加蒲公英10g，山茱萸、生山药、女贞子、菟丝子、白花蛇舌草各15g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。后患者自行继服原方1月，复查尿常规阴性，症状明显好转。
按：尿路感染中医学属于“热淋”“劳淋”范畴，本案中患者年龄已过“七七”，肾脏虚损，膀胱气化失司，湿热之邪易侵，导致膀胱气化不利而发此病，其病机特点缠绵难愈，伤及阳气。《中脏经》明确提出“劳淋”，认为其属一种全身疾病，“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”皆可致病。巢元方谓“劳淋者，劳伤肾气而生热成淋，其壮尿留茎中，数起不出。引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”。张佩青分析其病机关键为“肾虚膀胱热”，本虚标实，虚实夹杂，脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能减退，易遇感冒、劳累、情志不遂而发作。治疗上急则去其标，祛邪不忘扶正，正胜则邪退。
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▲柴胡
膀胱颈硬化症案
王某，女，时年53岁。2018年3月7日初诊。患者反复尿频尿急1年，曾口服及静滴多种抗生素，效果均欠佳，食寒凉之品症状加重，平素情志不佳，易怒。既往慢性结肠炎病史5年。多次行实验室尿常规检查均为阴性，中段尿细菌培养提示无细菌生长。1月前行膀胱镜检查示：膀胱颈硬化。口服哈乐胶囊，症状无明显缓解。主症：尿频尿急，余沥不尽，憋尿感明显，尿道口及外阴部疼痛，小腹坠胀，腰痛，便稀。舌红、苔薄白，脉弦。
诊断：（膀胱湿热，气滞血瘀型）癃闭。
治则：清利湿热，行气止痛，软坚活血。
方用滋肾通关丸加味：三棱、莪术、黄柏、肉桂、熟地、丹皮、泽泻、怀牛膝、车前子、川楝子、橘核、荔枝核各15g，知母、山茱萸、山药、茯苓、丹参各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。
4月3日二诊：尿频尿急症状较之前缓解，憋尿感明显减轻，尿道口疼痛稍减轻，小腹胀痛，无腰痛，便稀。前方加菟丝子、覆盆子各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。患者未按时复诊，自行继服原方1月。
6月13日三诊：尿频尿急减轻，无明显憋尿感，尿道口稍有疼痛，小腹痛，无腰痛，便不成形。前方去川楝子、橘核、荔枝核，加附子10g，延胡索、乌药、小茴香、扁豆各15g，王不留行、炒白术各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。患者1月后复诊症状均明显减轻，后连续复诊4次，均上方化裁，诸症基本消除，小便正常。
按：膀胱颈硬化症多发于老年女性，主要表现为排尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥并逐渐出现剩余尿、尿潴留和充溢性尿失禁等。张佩青认为本病应在清热利湿通淋基础上，加以软坚活血之品，临床上常以此方与八味地黄丸合用调补肾中之阴阳，加活血消坚之品以消其瘀滞，如三棱、莪术、桃仁、赤芍等。诸药合用，共奏补肾之阴阳而益肾气，除湿热瘀血而通利水道，使湿热瘀血得去，阻滞消除，肾气充沛，气化正常则小便畅利。
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尿潴留案
刘某，女，时年67岁。2018年4月17日初诊。患者排尿不畅1年余，每次小便时间约15～20分钟，伴小腹胀痛，腰酸。膀胱彩超示：残余尿量20ml。主症：排尿不畅，尿不尽，点滴而下，小腹胀，腰酸，口干。舌红、苔白腻，脉滑数。
诊断：（肾阴阳俱虚，湿热内蕴型）癃闭。
治则：温肾化气，行气利水通淋。
方用滋肾通关丸合济生肾气丸加减：黄柏、肉桂、丹皮、泽泻、附子、怀牛膝、车前子、滑石、竹叶、姜黄、泽兰叶各15g，知母、熟地、山茱萸、生山药、茯苓、瞿麦、萹蓄各20g。14服。每日1服，水煎，早晚温服。
5月1日二诊：排尿时间缩短，腹胀减轻，口干、腰酸好转。前方加益母草30g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。复诊4次，排尿畅通，诸症消除。
按：尿潴留属中医学“癃闭”范畴，表现为膀胱内充满尿液而不能自行排出，常由排尿困难发展而来，分为急性与慢性，尿潴留急性者多责之膀胱，慢性者可及于肾，老年人以虚证为多，此医案为慢性尿潴留。张佩青认为究其病因，不外乎肾与三焦功能失常。膀胱为贮尿之器，尿液依赖三焦气化，若三焦气化失职，就会发生异常，下焦为肾之分野，肾为水脏，主开阖而与膀胱相表里，该患年老体虚，肾气不足，肾阴亦不足，肾阳无以为化，肾阳虚衰，不能温煦，气化不行，开阖失常，遂小便不通，故治疗关键在滋肾阴补肾阳，行气利水，方可药到病除。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2022年8月31日第五版，陆贇 黑龙江省中医药科学院】
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