陈国灿 | 浙江师范大学江南文化研究中心首席专家、中国历史研究所所长、教授
陈雪瑶 | 浙江师范大学人文学院研究生
本文原载《探索与争鸣》杂志2016年第3期，曾于2016年4月8日在公众号推送
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“谁家还没个病人呢？你能保证自己一辈子不生病吗？”近期热映的《我不是药神》直指现实问题，引发社会关注。医疗问题关乎人的生命，备受重视。其实，中国古代早就出现过官方医疗救助，宋朝就有过官方平价售药、减轻贫民负担的制度。这一历史是否能对今天有所借鉴呢？
在中国古代社会救助史上，宋代是一个重要的发展和转型期，其突出表现之一是官方救助的重点由乡村扩大到城市，进而在一定程度上开始超越传统荒政的既有模式，呈现出向日常性社会保障体制发展的趋势。有关宋代社会救助事业发展演变的一般情况，学界已有不少讨论。本文在此基础上，着重就官方面向城市的医疗救助问题作一番具体考察和分析。
宋代城市医疗救助体制及其演变
入宋以后，随着商品经济的发展，传统坊市制全面解体，各级城市普遍突破原有政治和军事性质所构成的限制，由封闭走向开放，从单一走向多样，从而呈现出空前的兴盛。
与此同时，城市人口的快速增长和社会关系的重组，又引发激烈的社会竞争，导致市民贫富分化现象日益突出。到北宋中后期，不要说一般城市，就是号称“富冠天下”的都城开封，亦有大量贫困人口。
宋哲宗元祐三年（1088年）正月，著作郎范祖禹指出，京师“孤穷者”云集，“每遇大冬盛寒”，“冻馁死损者众多”。
宋徽宗宣和二年（1119年）六月，开封府奉诏赈济城中乞丐，一次就救助2.2万余人。宋室南渡后，市民贫困化问题更趋严重。
淳熙十六年（1189年）六月，宋孝宗下诏赈恤“临安府城内外细民”，知府张匀报告：“在城九厢，城南、城北两厢，共抄札到二十六万八千余口。”也就是说，当时临安城需要救济的贫困居民有近27万人。
宋宁宗时，知汉阳军黄榦奏称：“本军城下并汉口共三千家，除能自食者约千家，尚有二千家皆是贫乏籴食之人。”这意味着，当时汉阳军城及汉口镇的居民有2/3属于贫困之家。
嘉定十七年（1224年），真德秀在潭州赈济，称“在城贫民抄札一万二千八余户”，“乡都之近城者抄到七千一百余户”。城内外贫民合计近2万户，占了在籍人口的大部分。荆湖南路的永州城规模不大，其居民多为贫困之家。“永之为州，市民为户不过三千，率多贫弱。”
城市居民贫富分化的不断加剧，必然带来一系列社会问题。有的城市“斗讼繁多”；有的城市群殴频发，“动致杀伤”。
在这种情况下，城市社会救助问题逐渐引起赵宋政府的重视。宋仁宗景祐四年（1037年）五月，宋廷采纳大臣苏舜钦的建议，仿照唐代悲田养病坊旧制，在开封创设福田院。“悲田院养病，从长安以来置使专知。宋朝又因之，以僧院名福田。”这是宋朝在城市设置专门性医疗救助机构的开始。
福田院旧址
不过，福田院仅设于开封，且规模很小，起初“给钱粟者才二十四人”，后来虽有所增加，仍只是“日廪三百人”。事实上，在宋廷探索建立城市救助体制的初期，其关注的重点是贫乏人员赖以生存的饥寒问题。
嘉祐二年（1057年）八月，宋仁宗下诏在全国范围推行广惠仓制，“罢鬻诸路户绝田，募人承佃，以夏秋所输之课，给在城老幼贫乏不能自存者”。熙宁十年（1077年），宋神宗进一步下诏颁行“惠养乞丐法”，规定：“诸州以岁十月差官检视内外老病贫乏不能自存者注籍，人日给米豆一升，小儿半之，三日一给。自十一月朔始，止明年三月晦。”
然而，对于广大城市贫困人员来说，所面临的不仅仅是饥寒交迫，缺医少药同样使他们陷入无以自存的绝境。对此，宋政府在经历了一段时期的探索后才逐渐加以重视。
元符元年（1098年），根据详定一司敇令所的建议，宋哲宗下诏颁布“居养令”，规定“鳏寡孤独贫乏不得自存者，知州、通判、县令、佐验实，官为居养之，疾病仍给医药”。
相较于宋神宗时期实施的乞丐法，元符居养令除了对贫乏者的救助由散给改为收养外，还特别强调了对疾病者的医药救助，这实际上是将原本局限于开封的福田院养治之法在全国范围加以推广。
宋徽宗即位后，对城市社会救助的重视程度远超以往各朝，相关政策和措施的推行力度堪称空前。他一方面不断重申和完善原有的救助政策与制度，另一方面又创设和推广各类专门性救助机构，其中的安济坊就是以城市为重点的疾病救助机构。
崇宁元年（1102年）八月，徽宗下诏“置安济坊，以处民之有疾病而无告”。安济坊最初限设于各路州军城，不久即扩大至一般县城。崇宁二年（1103年）四月，户部奏言：“诸路安济坊应千所，须并依鳏寡乞丐条例，一切支入常平钱斛。”按此，当时安济坊的设置已趋于普遍化和制度化。
与此同时，宋政府进一步加强对城市贫民的日常性医疗救助。元符三年（1100年）三月，徽宗即位伊始，“诏以疾疫，令太医局差医生分诣闾巷医治”；同年八月，又“诏诸路应岁赐药钱处，遇民疾时，州县委官监视医人遍诣闾巷，随其脉给药”。
大观二年（1108年）三月，因西京洛阳“城内外日近民庶疾疫稍多，虑阙医药，有失治疗”，诏令“有司依近例疾速修合应病汤药，差使管押医，自三旬末后，于京城内外遍到里巷看诊给散”。在此基础上，开始形成由专门性机构集中收治和日常性分散救治相结合的城市医疗救助体制。
两宋之际，战乱四起，社会动荡，北宋中后期建立起来的城市医疗救助体系趋于废弛。直到绍兴十一年（1141年）宋金签订和约，宣告大规模战争的结束，南宋政府才着手恢复相关救助政策与制度。
绍兴十三年（1143年）十月，有臣僚提出在临安复置安济坊，户部遂进一步建议：“乞行下临安府并诸路常平司，仰常切检察所部州县，遵依见行条令，将城内外老疾贫乏不能自存及乞丐之人依条养济，每有病人，给药医治。”宋高宗同意户部的奏请，于次月颁诏，重申居养、安济旧令，强调诸路提举司和州县官员应“遵依条法指挥，多方存恤养济，其有病者亦仰如法医治，不得灭裂”。此后，宋高宗又多次颁布类似诏令，要求各地切实施行。
不过，从实际情况来看，这些诏令并没有得到很好地执行。这一方面与吏治腐败和官场营私舞弊之风盛行有关，另一方面也是受制于救助经费严重不足的结果。由于市民贫困化现象进一步加剧，加上大量农村破产民众的涌入，救助规模越来越大，使得原本就已十分拮据的政府财政不堪重负。同时，作为官方救助重要支撑的常平仓制弊端丛生，桩积无几。“州县窘匮，往往率多挪用，差官覆失，亦不过文具而已。”正如绍兴三十一年（1161年）知汉州王葆在奏疏中所指出的：“今养济指挥，既无常平钱米，何以给散？”
在这种情况下，南宋政府不得不调整原有救助政策，改变由朝廷主导的全国统一体制，转而鼓励和支持地方政府根据本地实际情况，自主地探索救助方法和途径。于是，各种具有地方特色的医疗救助机构纷纷出现，其形式多样，名称不一。如绍兴、临安、隆兴、和州等府州有养济院，建康、广州、潭州、太平州等府州有安乐庐，鄂州等地有安乐寮，浙西、福建等路部分州县有安养院、仁寿庐、病坊、医院、药局。
这些地方医疗救助机构，有的规模宏大，设施齐全，制度完备。如宝祐三年（1255年），建康府创设安乐庐，“为屋凡百楹”，“钱粮成料给之仓库，汤药随证取之，官局床榻器具一一齐备，庖溷沐浴各有其所”，凡有“病人入庐，即时差当月医官诊视脉息证候其合用药饵经提督厅点对批历，赴安抚司药局支请，责付医人并看守僧如法煎煮服饵”。
有的虽规模有限，但针对性强，如宝祐（1253~1258年）年间，邵武军建宁县设置仁寿庐，“创屋一十二间，中为堂二间，以待道路疾病无告者”。有的专门负责疾病救治，如淳熙十五年（1188年），兴化军莆田县置安养院，“有疾患者，令就院医治，官给钱米药饵，轮差医给疗”。有的以药物救助为主，如绍定四年（1231年），平江府创设济民药局，“为屋三十有五楹，炮泽之所，修和之地，监临之司，库廪庖湢，炉硙鼎臼，翼然井然，罔不毕具”。
宋代城市医疗救助内容与对象
整体而言，宋代城市的官方医疗救助可分为疾病救治、医药救助和疾疫防治三方面。
疾病救治主要针对各类“穷民”，包括丧失自主生活能力的老弱废疾、无依无靠的鳏寡孤独、居无定所的流浪乞丐等。这些穷民属于城市贫困人口的底层，生存处境最为艰难，往往连最基本的生活都难以维持，一旦患有疾病，则更是无法自存。因此，对这些人一般采取收养医治的方式，即由相关机构集中收容医治和养济。
前文提到的宋仁宗时在开封府设置的福田院，其职责便是收治京城“老疾孤穷丐者”；宋徽宗初期设置的安济坊是全国性穷民医疗救治机构，“处民之有疾病而无告”。南渡后，各地相继出现的名目繁多的地方救助机构，其救治活动大多也以穷民为主要对象。如绍兴府养济院属于综合性救助机构，除收养贫乏之人外，也负责疾病救治。绍兴元年（1131年）十二月，该府官员向朝廷奏报，将府城“五厢应管无依倚流移病患之人发入养济院，仍差本府医官二名看治，童行二名煎煮汤药，照管粥食”。吉州吉水县安乐庐是该县居养院负责疾病救治的分支机构，“病而无归者别以屋以居之”。鄂州安乐寮始设于南宋前期，专门负责“居养贫病”。
除了穷民，官方疾病救治活动有时也面向普通城市居民，主要采取分散救治的方式，即差遣医人巡视街巷进行免费诊治。在大中城市，这类救治活动相对较为常见，且往往颇具规模。
如元祐八年（1093年）四月，宋哲宗以京城开封多有疾患之人“难得医药”，诏太医局“选差医人，就班直军营、坊巷，分认地分诊治”，“候疾患稀少时即罢”。绍兴七年（1137年）七月，宋高宗下诏：“建康府内外居民病患，令翰林院差医官四员，分诣看诊，其合用药，令户部药局应副。”乾道元年（1165年）二月，宋孝宗以临安饥民“多有疾病之人”，“令医官局于见赈济去处，每处各差医官二员，将病患之人诊视医治”，并要求有关医官“日具医治过人并用过药申尚书”，以防弄虚作假。
随着城市的发展，人口流动日趋频繁，流动规模越来越大。史称，南宋时，江东建康府城流动人员繁多，“自江、淮、吴、蜀，游民行商，分屯之旅，假道之宾客，杂沓旁午，肩彀击，穷日夜不止”；位于岭南海滨的潮州，虽城市规模不大，却是“当闽、广孔道，车盖憧憧，殆无虚日”；僻处浙西山区的严州城，也是“千车辚辚，百帆隐隐，日过其前”。往来于城市之间的各类流动人员，一旦路遇疾病，往往举目无亲，不免陷入困境，有的甚至倒毙路旁，陈尸街头。因此，部分城市官方救助机构也将这类人员纳入救治范围。
特别是到南宋时期，不少地方性救治机构具有这方面的职能。如嘉泰元年（1201年）创建的和州养济院，“有过往人卧病在道路、店肆，不能行履，许抬揜入院，官给钱米药饵”。宋理宗时，知太平州马光祖创设安乐庐，“凡行旅在途及传递过军罪囚等应有疾病，并许经提督官自陈，书时收入，差医命药，全活甚众”。
医药救助主要面向一般城市贫民，包括坊郭下等户和不入等的客户等。他们资产很少，收入微薄，生活很不稳定，“一日失业，则一日不食”。遇有疾病，往往难以承受高额的医药费，有的因此穷困潦倒，沦为穷民。
对此，官方主要采取两种方式进行医药救助：一种是有偿救济，即平价或低价出售药物，以减轻贫民的医药负担，防止他们走向破产。和剂药局和惠民药局最初是由宋廷创设的药品制售机构，“掌令药出售，以济民疾苦”。南渡后，许多地方政府纷纷仿效设置，逐渐成为各地向城市贫民平价售药的主要机构。
如临安府城设有五所惠民药局，南局在三省前，西局在众安桥北，北局在市西坊南，南外局在浙江亭北，外二局由北郭税务兼领，诸局皆“藏熟药，价货以惠民”。漳州龙溪县惠民药局由郡守傅伯成于庆元年间（1195~1200年）创设，“给钱二千缗以充药本，减十分钱之二以惠民”。淳熙元年（1174年）三月，京西运判胡仰上言：“襄阳居民繁多，乞下本路常平司置药局一所，依免役令，以抵当务官兼计，置药材，修制出卖。”宋孝宗“从之”。
浙东庆元府和济药局由守臣胡榘于宝庆三年（1227年）创设，“总费楮劵四千缗，外捐万缗市药，命官吏主之，剂量精审，阖境赖惠”。淳祐十一年（1251年），江东安抚使马光祖在建康府城设惠民药局，“置四铺发药，应济军民，收本钱不取息”。生活于宋末的周密赞叹：“和剂、惠民药局……其药价比之时直损三之一，每岁糜户部缗钱数十万，朝廷举以偿之。祖宗初制，可谓仁矣！”
除了各种药局，宋政府还以其他途径扩大平价售药的规模，以应付市民贫困化所带来的不断增加的救助需求。如嘉泰三年（1203年）五月，有臣僚建议：“诸州拨常平钱收市药物，合成圆散，贱价出买以济民，略收利息以供官吏之费，使本钱不耗，为循环之用。”宋宁宗采纳此议，下诏施行。
另一种是无偿救济，即向那些连基本药费都无力承受的贫民发放助药钱或直接免费散药，以解他们的燃眉之急。如大观二年（1108年）三月，宋徽宗诏：“大观库支钱一万赴开封府，令就差散药使臣，并逐厢地分使臣，每日量数支给。”乾道五年（1169年）六月，宋孝宗以盛夏酷暑，“细民阙药”，“令翰林院差医官四员，遍诣临安府城内外看诊，其合用药于和剂局置历支破，候秋凉日罢”；“诸路州军亦有岁赐合药钱，许诸军民请服”。漳州和剂药局由郡守方淙创建，设置之初，即“鬻川、广诸药，委医僧修制丸，散三百余方”。
庆元府惠民药局设有药铺14处，宝祐五年（1257年）“散药二千八百三十五贴”，开庆元年（1259年）“散药二千四百九十三贴”。建康府城的江东提刑司药局由提刑使王元敬“捐司存羡钱百万”创办，既施药，又兼具看病，“民有疾咸得赴局就医，切脉给药以归”。
疾疫防治是在特定情况下的医疗救助。由于城市人口密集，人员流动性又大，极易成为疫病传播中心和重灾区，故宋朝官方一般将疾疫预防与救治的重点放在城市，其救助对象涉及各类人员，救助方式也是灵活多样，或助医，或施药，或赐钱。
如绍圣元年（1094年）四月，宋哲宗诏：“访闻在京军民疾病者众，令开封府关太医局取熟药疗治。”淳熙八年（1181年）四月，宋孝宗诏，以临安“军民多有疾疫，令医官局差医官巡门诊视，用药给散。殿前司十二人，马军二人，步军司七人，临安府内外诸厢界二十人，各日支食钱，所有药饵令户部行下和剂局应付，仍各置历抄转医过人数，日具以闻”。
淳熙十四年（1187年）正月又诏：“军民多有疾病之人，可令和剂局取拨合用汤药，分下三衙并临安府，各就处医人巡门俵散。”庆元元年（1195年）三月，宋宁宗御笔下诣：“访闻民间病疫大作，令内藏库日下支拨钱二万贯付临安府，多差官于城内外询问疾病之家贫不能自给者，量口数多寡，支散医药钱，死而不能葬者给与棺敛。”同年六月，权两浙转运副使沈诜以两浙州县“多饥疫”，奏请朝廷下旨，令“州县合选委明脉医官”各分坊巷医治，“其合用药材，于所委官从实支给，仍日支食钱五百文”。宁宗“依之”。
绍定四年（1231年）春，平江府疾疫流行，知府吴渊以“姑苏城大人众”，极易传染，遂作为救治重点，“择群医之良，分比闾而治”，“家至户到，悉给以药”。凡“窭而无力者，则予钱票；疾不可为者，复予周身之具”。自二月至七月，“其得不夭者一千七百四十九人”。
宋代城市医疗救助特点与局限
治病
从历史的角度讲，官方在城市的医疗救助活动在宋代以前就早已存在。如北魏永平三年（501年）十月，魏宣武帝下诏在太常寺内别设一馆，专门收治“京畿内外疾病之徒”。唐朝曾结合佛教寺院的有关慈善机构，在京城及部分州镇设置悲田养病坊，一度还“置使专知”。但宋代城市的官方医疗救助显然超越了前代零散性和附带性举措的层面，上升到构建专门性救助体制的高度，从而呈现出制度化、系统化、规范化的特点。
就制度化而言，宋代城市的官方医疗救助并不是分散、孤立的行为，而是普遍推行的城市救助体制的有机组成部分。在古代前期，城市虽充当了各级政治中心的角色，但就整个社会体系而言，却是乡村的附属。因此，官方救助一直以乡村为重点，局限于临时性的赈灾救荒，对城市的救助只是附带涉及而已。
宋代城市的发展，表面上看是汉唐以来的历史延续，实质经历了由乡村附属到相对独立的文明体系的飞跃，由此开始形成真正意义上的城乡二元社会结构。正是这种社会变革，促使宋朝官方在加强传统荒政的同时，也越来越重视城市救助问题。
从北宋中期起，宋廷通过颁布一系列法令和规定，逐渐建立起有别于乡村的城市救助体系，医疗救助就是其中很重要的一个方面。宋徽宗时明确规定：“诸城砦、镇市及千户以上有知监者，依各县增置居养院、安济坊、漏泽园”；“立定赏罚条格，或佗司奉行不理，致德泽不能下究，外路委提举常平司，京畿委提点刑狱司，常切觉察”。南渡后，虽然地方政府在救助活动中扮演了更为重要的角色，但治病施药作为城市救助的一项制度仍得以延续，并有所发展。
就系统化而言，主要表现为救助主体的多层次性、救助对象的广泛性和救助内容的完整性。在救助主体方面，宋朝中央无疑处于主导地位，尤其是北宋时期，从相关政策的制订、制度的建立、机构的创置，到各项措施的实施及规范，乃至一些具体的救助活动，几乎都是由朝廷直接发出指令，并由各种朝廷派出机构负责和监督与执行。地方政府最初大多只是参与执行有关救助条令与规定，随着朝廷政策上的开放和鼓励，逐渐由被动转为主动。
南渡后，更是显得越来越活跃。在部分城市，进而形成了多部门共同参与、相互合作的体制。以建康城为例，既有建康府先后设置的安乐庐、安乐坊等规模宏大的疾病救治机构，又有多个不同系统的官药局，包括提刑司设置的江东药局、安抚司设置的惠民药局，以及总领所药局、都统司药局等。
在救助对象方面，除了各类穷民和贫民，也涉及普通市民、流动人员、灾荒饥民，乃至部分官宦士人。这些原本身份不一、高下有别的社会群体，在官方医疗救助体系中不再具有等级差别，而是同属平等的被救助者。这种广泛的救助对象和无差别的救助原则，从一个角度反映出宋代城市社会发展的进步性。在救助内容方面，涵盖了疾病诊治、医药救济、疾疫防治等医疗领域的基本层次和环节，形成了较为全面的救助体系。
就规范化而言，主要表现为救助活动的有序性和运作程序的标准化。宋徽宗下诏施行安济坊制后，又陆续发布一系列法令，明确安济坊的经费来源和日常管理机制，规定安济坊主要由“户绝屠屋给其费”，不足时“以常平息钱充”，并由各路常平提举司负责管理；每处安济坊“差军典一名”，或“差本县手分一名”，责以“抄转收支”和“出纳之事”，所需费用由“常平钱米支给”。同时，建立奖惩制度，若“募僧主之，三年医愈千人，赐紫衣、祠部牒各一道”；参与救治的医人，“给手历以书所治痊失，岁终考其数为殿最”。
南宋时各地建立的医疗救助机构，大多也有较为完备的管理体制。如前文提到的建康府安乐庐立有《规约》，对救治对象与内容、日常治疗与管理、经费开支与使用等方面均有详细规定。绍兴府养济院订有具体的奖励办法：“将病患人拘籍累及一千以上，至来年三月一日死不及二分，给度牒一道；及五百人以上，死不及二分，支钱五十贯；以至二百人以上，死不及二分，支钱二十贯”；“若满一千人，死不及一分，特与推恩。”福建路兴化军莆田县所设的仁寿庐虽规模有限，但“其所立条约甚详”。
当然，宋代城市的官方医疗救助也存在着诸多不足与局限。就北宋时期而言，由于城市医疗救助是以朝廷为主导自上而下推行的，各地只是被动接受，奉令而行，致使相关政策和制度在具体实施过程中表现出很大的波动性。
以徽宗朝为例，安济坊制颁布后，在朝廷的严厉督促下，一度在各地得到较好实行，设置颇为普遍，部分地区进而出现了“奉行过宽”、“资给过厚”的情况，超出了政府的承受能力，以至于朝廷不得不下令加限制和调整。大观三年（1109年）四月，宋徽宗下诏，谓不少州县对安济等法“奉行太过，甚者至于设供帐，备酒钱，不无苛扰”，要求有关部门“立法禁止”。
其实，许多地方政府之所以大力施行安济等法，并不是真正重视社会救助，而是为了迎合朝廷之意，故一旦朝廷督促稍宽，便转而流于形式，虚委应付。政和四年（1114年）二月，两浙转运司报告说：“镇江府在城并丹徒县居养院、安济坊并不置造布絮衲被，给散孤老孱弱之人，不副养之意。”宣和元年（1119年）五月，宋徽宗在诏书中也不得不承认：“居养、安济等法，岁久寖堕，更滋不审。”
宋室南渡后，地方政府参与城市救助的主动性和积极性明显增强，各种形式的医疗救助显得颇为活跃。但地方性医疗救助主要集中于发达地区和大中城市，不仅地域上很不平衡，而且不同城市之间也存在明显差距。同时，地方官府的医疗救助大多规模有限，其救助名额往往只有数十人至百余人，多者也不过数百人。相对于各地日益增长的城市贫困人口而言，这种救助规模实在是杯水车薪。
更进一步来看，宋代城市的官方医疗救助虽表现出社会保障的某些特征，但就其本质而言，仍属于传统“仁政”思想指导下的“恩赐”行为。对于赵宋统治者来说，无论是面向城市的社会救助，还是针对乡村的赈灾救荒，都不过是用以体现“仁政”的方式而已，目的在于更好地争取民心，稳固统治。
从这个角度讲，宋廷对城市医疗救助的重视，某种程度上可以说象征意义大于实际意义。同样，由于各级官员主要出于“与民为仁”的为官意识和处世观念来参与各种救助活动，故不少城市的官方医疗救助往往表现为有关官员的个人行为，致使救助措施时断时续，救助内容反复多变，救助机构时兴时废。
事实上，当时就有不少官僚士大夫对宋政府的救助活动持批评态度。北宋后期的理学家杨时直斥居养、安济等法“厉良民而养游手”，以致“学校养士反不如居养、安济所费”，“其弊为甚”。南宋著名诗人陆游也认为，宋徽宗推行居养院、安济坊、漏泽园等制度，“所费尤大”，“往往竟州郡之力仅能枝梧”，实与荒废政事、佞幸无赖、滥兴力役等行为无异。
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