甲状腺术中喉返神经入喉处变异临床研究
（附2404 例报告）
邵堂雷1，蒋晓2，王振乾2，黄河2，郭建强2，吴志浩3，丁昊3，殷佳晗3，杨卫平1
原文转载于《中国实用外科杂志》
2014，34(09):880-882
【摘要】目的探讨我国甲状腺术中喉返神经入喉处的变异。方法回顾性分析2007 年1 月至2013 年12 月上海交通大学医学院附属瑞金医院共施行的 2404 例显露颈段喉返神经的甲状腺手术，解剖喉返神经 3275 根，左侧 1576 根，右侧 1699 根。结果有 647 根喉返神经存在入喉处变异，占 19.8% （647/3275）。包括入喉处扇形膨大变异234 根，占 7.2% （234/3275）。入喉处分支变异376 根，占 11.5% （376/3275）。入喉处远离环甲关节变异37 根，占 1.1% （37/3275）。第一类变异右侧发生率高于左侧，后两类变异左侧发生率高于右侧。第一类变异较国外报道高，第二类变异较国外报道低，第三类变异国外未见报道。后两类变异神经术后麻痹的发生率要高于正常神经。结论喉返神经入喉处存在膨大变异、分支变异和远离环甲关节三类变异。其中后两类变异术后麻痹发生率较高，需引起重视。
【关键词】甲状腺切除术；喉返神经；入喉处变异
中图分类号：R6 文献标志码：A
作者单位：
1 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海200025；
2 上海解放军第八五医院普外科，上海200052；
3 上海交通大学医学院附属瑞金医院远洋分院普外科，上海200031
通讯作者：
杨卫平，E-mail：yangweipingmd@126.com
喉返神经入喉处是喉返神经距离甲状腺位置最近的部分，也是甲状腺手术中喉返神经最易受损的部位。因此，了解喉返神经入喉处存在的变异对提高甲状腺手术安全性非常有帮助。本文结合笔者在 2404 例甲状腺手术中对 3275 根颈段喉返神经的解剖经验。探讨如下。
1.1 一般资料2007 年1 月至2013 年12 月间，第一作者作为术者，共施行了 2404 例显露颈段喉返神经的甲状腺手术。其中女1894 例，男510 例。年龄12~80 岁，平均45 岁。
1.2 手术方式2404 例中871 例为显露双侧颈段喉返神经的双侧甲状腺全/近全切换术或中央区淋巴结清扫术；1533 例为显露单侧颈段喉返神经的甲状腺手术（包括单侧甲状腺全/近全切除术＋对侧次全/大部切除术或单侧甲状腺全/近全切除术或中央区淋巴结清扫术）。共解剖喉返神经 3275 根，左侧 1576 根，右侧 1699 根。
1.3 疾病类型 871 例显露双侧喉返神经的甲状腺手术中，574 例为甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌 383 例和乳头状微小癌 166例，滤泡状癌10 例，髓样癌14 例和甲状旁腺癌1 例），251 例为双侧结节性甲状腺肿，31 例为桥本病，15例为双侧原发性甲状腺功能亢进。1533 例显露单侧喉返神经的甲状腺手术中，498 例为甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌187 例和乳头状微小癌308 例，滤泡状癌2 例，髓样癌1例），730 例为结节性甲状腺肿，273 例为腺瘤，23 例为桥本病，9 例为原发性甲状腺功能亢进）。
1.4 喉返神经的显露方法左侧喉返神经在颈段是沿左侧气管食管沟笔直上行入喉。因此，大多数情况下在甲状腺中下极附近可以寻找到左侧喉返神经。右侧喉返神经在颈段先在颈总动脉的内侧潜行一段距离，然后在甲状腺中极附近斜行进入右侧气管食管沟，再笔直上行入喉。因此，在甲状腺中极附近可以比较方便的寻找到右侧喉返神经。寻找到喉返神经后行全程解剖，以了解其颈段的解剖情况。
1.5 喉镜检查所有病人术前均行喉镜检查以了解声带活动情况。对术后有声音改变的病人再次行喉镜检查，以间接诊断是否有喉返神经损伤。
1.6 统计学处理采用统计学软件SPSS 16.0 进行统计学分析，利用Fisher 确切概率法和卡方检验进行率的比较。以P<0.05 为差异具有统计学意义。
本组颈段喉返神经入喉处变异共有647 根，可分为3类：（1）入喉处膨大变异；（2）入喉处分支变异；（3）入喉处远离环甲关节的变异。
2.1 入喉处扇形膨大变异见图1。共234 根，其中右侧 173 根，左侧61 根。右侧10.2%（173/1699）的变异率与左侧 3.9%（61/1576）的变异率相比，差异有统计学意义（P<0.0001）。右侧入喉处扇形膨大的发生率显著高于左侧。
2.2 入喉处分支变异共376 根，右侧171 根，左侧205根。右侧10.1%（171/1699）的变异率与左侧 13.01%（205/1576）的变异率相比，差异有统计学意义 （P=0.0216）。左侧的变异发生率要显著高于右侧。又可分为：（1）二分支入喉变异（右侧169 根，左侧194 根），又分为二分支分别入喉变异（见图2，其中右侧146 根，左侧177 根）、二分支合并入喉变异（见图3，其中右侧23 根，左侧17 根）。（2）三分支入喉变异（图4，右侧2 根，左侧8 根）。（3）四分支入喉变异（图5，右侧0 根，左侧3 根）。
2.3 入喉处远离环甲关节变异见图6。正常喉返神经入喉处应在环甲关节后方，而该变异是喉返神经入喉处远离环甲关节，距环甲关节后方的距离＞5 mm。共37 根，其中右侧12 根，左侧25 根。右侧0.7%（12/1699）的变异发生率与左侧1.6%（25/1576）的变异率相比，差异有统计学意义（P=0.0286）。左侧喉返神经该变异的发生率要高于右侧。
2.4 与国外大宗资料的比较 Guglielmo等［1］总结了国外所报道的喉返神经入喉处变异，并结合其解剖的2626 根喉返神经的大宗资料，发现喉返神经入喉处存在入喉处分支和扇形膨大两种变异，未发现入喉处远离环甲关节的变异。且其发现的入喉处分支发生率达 70.7% （1856/2626），比本组 11.5% （376/3275）的发生率要高，差异有统计学意义 （P<0.0001）。而其发现的入喉处扇形膨大发生率仅为 0.2% （4/2626），比本组 7.2% （234/3275）的发生率要低，差异有统计学意义 （P<0.0001）。
2.5 入喉处变异的喉返神经术后麻痹发生率情况入喉处分支的喉返神经术后麻痹发生率为 1.6% （6/376）；入喉处远离环甲关节的喉返神经术后麻痹发生率为 10.8%（4/37）；入喉处膨大的喉返神经术后未出现麻痹。其与同期解剖的 2605 例正常喉返神经术后出现的 0.46% （12/2605）的麻痹发生率比较，差异有统计学意义（见表1）。
喉返神经入喉处是喉返神经在入喉过程中距离甲状腺位置最近的部位，若此处喉返神经存在变异，极易误伤。文献［1-3］报道，喉返神经入喉处变异主要为入喉处分支变异和入喉处扇形膨大变异两种。我们的研究发现［4］，我国喉返神经入喉处的变异除了有国外报道的入喉处分支变异和入喉处扇形膨大变异外，还有一种国外尚未见报道的特殊变异，即喉返神经入喉处远离环甲关节的变异，其入喉处距环甲关节后方的距离＞5 mm。同时，我国入喉处扇形膨大的变异右侧要多于左侧，而入喉处分支变异和远离环甲关节变异左侧要多于右侧。
本组的资料还发现，入喉处存在分支变异的喉返神经和入喉处远离环甲关节的神经其术后出现麻痹情况要比正常的喉返神经高。对于入喉处存在分支变异的神经，其术后发生麻痹的原因应该与术中解剖时如果发现了喉返神经的分支，往往会误以为找到了神经的主干，而忽视了另一分支的存在，结果会误扎或误断另一分支，造成术后神经麻痹的发生。避免这一误伤的发生可能需要一个经验积累的过程。本组6 例术后出现麻痹者，1 例是因为误切断了分支所致，另5 例则是因分支较细，解剖后出现神经水肿所致。我们建议，在喉返神经的解剖过程中，如果感觉神经较平时解剖的神经为细时，一定要提高警惕，切记存在入喉处分支变异的可能性。较可靠的方法是向神经的近端再解剖，看是否确实存在分支，这样就可避免误伤。入喉处远离环甲关节的喉返神经变异虽然少见，但其术后神经麻痹的发生率要高于入喉处分支变异的神经。究其原因，与外科医生的认知有关。因为在颈部的解剖学描述中，喉返神经都从下外方沿气管食管沟向上内方走行，然后经环甲关节后方入喉［5］。因此，外科医生也正是基于这一概念在甲状腺手术中认知喉返神经［6-7］，所以，往往会误伤到该变异神经。特别是在远离甲状腺上极起始部或在甲状腺外侧这些常规被认为是安全的区域离断或游离甲状腺上极和外侧缘，尤其是再次手术，上述部位解剖有困难时［8］，极有可能在无意识中误伤到该变异神经而不能及时发现。本组4 例术后出现麻痹者皆因未意识到存在此变异，在未找到喉返神经前先在甲状腺上极附近进行解剖，误将此变异神经当作血管而误切所致。因此，虽然这一变异较少见，但其被误伤的可能性较大，应引起高度重视。同时，我们也认为要避免误伤喉返神经，最可靠的方法是进行显露。虽然显露喉返神经可能会因神经水肿出现暂时性术后麻痹，但较因误切神经引起的永久性术后麻痹来说，其后果的严重性要轻的多。
本组喉返神经入喉处膨大变异术后无麻痹的情况出现，可能与入喉处膨大的神经其功能强大，术后不易出现神经水肿有关。
综上所述，我国的喉返神经入喉处存在膨大变异、分支变异和远离环甲关节这三类变异。后一种变异尚未见于国外的文献报道。前一类变异其右侧发生率要高于左侧，后两类变异其左侧发生率要高于右侧。此外，后两类变异其术后神经麻痹的发生率要高于正常神经，特别是后一种变异，需要引起我们的高度重视。
（2014-04-22 收稿2014-05-10 修回）
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