《伤寒论》三承气汤方证应用辨析，看完有大收获！

系统梳理《伤寒论》三承气汤证条文，分析各证候、病机，认为用痞、满、燥、实、坚区分三承气汤证有一定局限性。三承气汤证反映了阳明腑实证病机演变的三个阶段:调胃承气汤证为阳明腑实初期，燥热初结，胃气不和证;小承气汤证为阳明腑实中期，小热小实证;大承气汤证为阳明腑实极期，大热大实证。调胃承气汤的功效为泻胃中无形之结热，用芒硝的目的不是软化大便，而是解胃中无形热结。

调胃承气汤证

病机与辨证要点

调胃承气汤证为阳明燥热初结，胃气不和证。辨证要点有二:(1)发热而不潮，心烦，腹满程度轻，大便尚未结硬; (2)热利、便溏与谵语、腹微满并见，脉大而滑。

应用举隅

患者，男，38岁。患慢性痢疾一年多，大便日三四次，兼夹黏液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌红苔黄脉弦。先按厥阴下利治疗，用白头翁加白芍、麦冬，二剂后大便黏液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明，气机不利，通因通用，宜从调胃承气法。处方:大黄9g、风化硝9g、炙甘草9g、白芍15g、川楝子9g、青皮9g。服一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法用调胃承气汤原方又一剂，诸症皆消。此案下利从舌脉知属热利，与腹胀并见，脉弦，进一步发展当为与腹胀、谵语并见，脉大而滑，然燥热初结胃气不和之机在，可用调胃承气汤。

小承气汤证

病机与辨证要点

小承气汤证为小热小实证或阳明腑实轻证，辨证要点有三:(1)发热未至潮热，全身出汗而不是手足濈然汗出，大便质地坚硬但尚能排出，是小承气汤证;(2)潮热、谵语而脉不实，是大、小承气汤过渡证;(3)便秘、腹胀多日而热实征象不明显，是寒秘、热秘疑似证或是阳明腑实证的量变阶段。

应用举隅

患者，男，12岁，端午时多吃几个粽子，第二天胃痛腹胀，啼哭不止。其父前往药铺购买“一粒丹”与服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如瓦合，以手按其腹则叫哭不已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。处方:大黄9g、枳实9g、厚朴9g、藿香梗6g、生姜6g，一剂。服药后约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下两次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。此为便秘但热实征象不明显，以小承气汤试之。

大承气汤证

病机与辨证要点

大承气汤证之病机为大热大实证或称阳明腑实重证。大热，表现为日晡潮热，神志昏糊症状严重，津液亏损较甚;大实，表现为大便硬、大便难、或便秘多日，大便由条索状(大便硬)转变成球状(燥屎)，气血运行受阻，腹满腹痛，脉迟而实。热与实相因为病。热邪不耗胃津，必劫肾液，故汗出多寡、神志异常程度，是判断热势轻重、津伤程度、病情缓急的着眼点:(1)在潮热、谵语、手足濈然汗出的情况下，大便硬、脉迟即可用之;(2)在燥屎已成，腹满痛、绕脐痛等腹征出现的情况下，即使热象不明显，亦须果断用之，若腹征未减，可一攻再攻;(3)若热象、腹征均不显，即使六七日不大便，也必须参考小便、食欲、脉象等，反复求证燥屎是否形成，若有一项不符，只能用小承气汤试探;(4)若热盛耗津，或肝肾阴液亏损严重，即使目前腹征不明显，也要急下存阴。

应用举隅

患者住院三天，上午热不显，每至午后2时许身热，汗出，体温39．5～39．8℃，经用抗生素及输液治疗热不减，脉沉滑微数，苔黄微燥，少腹胀满拒按，时而神昏谵语。予生大黄后下9g、玄明粉冲服10g、厚朴、木香各8g、枳壳、牡丹皮、黄芩各10g，一昼夜进2剂，泻下秽粪颇多，潮热即退。潮热、汗出津液亏损，谵语有大热，腹胀拒按等腹征提示有大实，脉沉意同脉迟，用大承气汤。