运用经方辨治疑难杂病的思路与方法

第 2239 期

作者 / 王付 河南中医药大学经方研究所

北大核心 CSCD

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊

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由于疾病种类的复杂性、多变性及类似性，又因临床工作者掌握的医学知识具有一定的专业性、局限性以及片面性，所以在临床中可能遇到诸多疾病无法进行准确的诊断与有效的治疗。每一位临床医生都会面临疑难杂病的挑战。如能准确辨证、合理运用经典方剂进行治疗，常常能取得不错的效果。运用经方辨治疑难杂病的基本原则：从病证表现中辨清病变属性，从疾病演变规律中寻找内在关系，从复杂多变的症状表现中去粗取精、去伪存真，从病变证机中确立相应的治疗方药。主要有如下几个方法：

1运用基础方

所谓基础方就是方的基本作用点是针对病变证机而非局限在病变部位，如四逆汤是辨治所有阳虚的基础方，百合地黄汤是辨治所有脏腑阴虚的基础方，以此把经方基础方归纳为阴虚基础方、热证基础方、寒证基础方、气郁证基础方、瘀血证基础方、痰热证基础方、寒痰证基础方等。在临床中无论是辨治西医疑难杂病还是中医疑难杂病，都可从复杂多变的疑难杂病中分解为最基本的证型以选用基础方。

2运用代表方

所谓代表方就是方的主要作用点是针对病变部位，如泽漆汤是辨治肺热证的代表方，半夏泻心汤是辨治脾胃寒热挟虚证的代表方，风引汤是辨治肝热生风证的代表方，非此则不能取得辨治肺热证或脾胃寒热挟虚证或肝热生风证的最佳效果。以此把经方代表方归纳为肺热证代表方、肺寒证代表方、肺虚证代表方等，又如心阳虚证代表方、心气郁证代表方、心阴阳俱虚证代表方，以及肾病证代表方、肝病证代表方、大肠病证代表方等。在临床中无论是辨治西医疑难杂病还是中医疑难杂病，都可从复杂多变的疑难杂病中分解为最基本的脏腑病变以选用代表方，又如口腔病证可从心脾辨治、耳眼病证可从肝肾辨治、鼻腔病证可从肺卫辨治等。

3运用衍生方

所谓衍生方就是基于所学经方固定性而达到运用衍生变化经方，切合辨治诸多疑难病证并能取得良好治疗效果，达到融会贯通并能随机应变。如衍生麻黄汤既可辨治肺寒证(小青龙汤)又可辨治肺热证(麻杏石甘汤)，既可辨治风寒湿证(麻黄加术汤)又可辨治风湿热证(麻杏薏甘汤)，既可辨治溢饮挟热证(大青龙汤)又可辨治溢饮挟寒证(小青龙汤)，既可辨治胃热贪饮证(文蛤汤)又可辨治寒热挟杂下利证(麻黄升麻汤)等，以此类推活用经方重在衍生变化，从而达到更好地辨治常见病、多发病及疑难杂病的目的。

4运用经方合方

所谓经方合方就是因用一个经方的局限性而完善经方辨治病证切机性，达到运用经方之基础方与代表方、基础方合方及衍生方以辨治复杂多变的疑难杂病。如运用四逆汤辨治肺源性心脏病，挟有肺寒气逆合用麻黄汤、挟有寒痰郁滞合用赤丸、挟有热合用白虎汤，以此组方可辨治诸多疑难杂病而取得良好治疗效果。

案1：冠心病心肌缺血合并慢性红斑性胃炎、强直性脊柱炎：患者，男，37岁，2013年4月5日初诊。主诉:冠心病心肌缺血、红斑性胃炎、强直性脊柱炎病史10年。刻诊：心痛如针刺，因寒及活动加重;胃脘灼热，喜热饮食，食则胃脘胀满;全身关节疼痛僵硬，天气异常变化诱发或加重;舌质淡红舌边暗紫、苔黄略腻，脉沉弱。辨为寒热挟虚瘀证，治当温补散寒、清热化瘀，给予乌头汤、半夏泻心汤、失笑散合方，处方：制川乌10g，麻黄10g，白芍10g，黄芪10g，黄连3g，黄芩10g，生半夏12g，红参10g，大枣12枚，干姜10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，炙甘草10g。6剂，每天1剂，分早、中、晚3次口服。2013年4月12日二诊：心痛、胃痛及关节疼痛减轻，仍有食则胃脘胀满，以初诊方加砂仁6g，山楂24g，6剂。2013年4月19日三诊：心痛及胃痛基本消除，仍有全身关节疼痛，食后胃脘胀满基本消除，故去山楂，6剂。2013年4月26日四诊：偶有心痛，胃痛未再出现，仍有轻微关节疼痛，以三诊方加减服用150余剂后诸症消失。

体会：冠心病心肌缺血、慢性红斑性胃炎、强直性脊柱炎，此3种不同的病虽同时并见，其症状表现尽管各有所异，但从经方辨治思维角度分析病变证机，可重点掌握病变中的相同点，如根据心痛如针刺、因寒及活动加重辨为寒瘀，又根据胃脘灼热、喜食热辨为脾胃寒热夹杂，关节因受凉加重辨为寒，又因苔黄腻辨为湿热，以此辨为寒热夹虚瘀，治当温补散寒，清热化瘀。方以乌头汤温阳散寒，益气通络;以半夏泻心汤清热散寒，益气和中；以失笑散活血化瘀止痛，加砂仁、山楂消食和胃，方药相互为用，以奏其效。又川乌与半夏虽属“十八反”用药范围，但在临床中根据“有是证用是药”的基本理论，再结合张仲景用“十八反”治病的典型论述，以此用之辨治诸多病证常能取得显著疗效。

案2：慢性阻塞性肺疾病合并脑梗死、高血压病、心脏右束支不完全性传导阻滞：患者，女，52岁，2012年9月3日初诊。主诉：慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、高血压病、心脏右束支不完全性传导阻滞病史6年余，经中西药治疗病情未得到有效控制，近来病情加重。刻诊：咳喘，咯白痰，受寒及活动后加重；胸闷胸痛，气短；右侧肢体麻木及活动不灵活，头晕沉，时有头痛；血压150/100mmHg，手足不温，口渴喜热饮；舌质暗淡紫、苔黄略腻，脉沉弱。辨为寒热夹虚瘀证，治当温宣散寒、清降化瘀，给予泽漆汤、茯苓四逆汤、失笑散合方加味，处方：生半夏12g，拳参15g，泽漆50g，生姜25g，白前15g，黄芩10g，红参10g，桂枝10g，茯苓12g，瓜蒌30g，生蒲黄12g，白芍30g，附片5g，五灵脂10g，甘草10g。6剂，每天1剂，每日分早、中、晚3次口服。2012年9月10日二诊：血压145/100mmHg，咳嗽减轻，仍有气喘，咯痰略有减少，胸闷胸痛好转，以初诊方6剂。2012年9月17日三诊：血压140/95mmHg，头沉减轻，苔黄消退，仍有右侧肢体麻木及活动不灵活，以前方减泽漆为30g，去拳参，加藜芦5g，6剂。2012年9月24日四诊：血压140/90mmHg，咯痰、头沉、胸闷胸痛均较前减轻，尤其是右侧肢体麻木减轻明显，以三诊方加藜芦至6g，6剂。2012年10月1日五诊：血压130/85mmHg，诸症较前好转，以四诊方加减治疗180余剂，诸症消失。

体会：根据咳喘、因寒及活动加重辨为寒，又根据胸闷胸痛辨为瘀郁，因头沉头晕辨为湿壅气虚，又因手足不温、苔黄腻辨为寒热夹杂，以此辨为寒热夹虚瘀证，治当温宣散寒，清降化瘀。方以泽漆汤清肺化痰，降逆益气；以茯苓四逆汤益气温阳;以失笑散活血化瘀止痛，加白芍敛阴缓急，瓜蒌行气化痰，宽胸降逆，方药相互为用，以奏其效。

案例3：慢性淋巴细胞性白血病：患者，男，27岁，2013年7月6日初诊。主诉：急性淋巴细胞性白血病病史1年，经多家医院治疗病情未有明显好转，近来病情加重。目的基因AML1/ET0定量为0.23拷贝，目的基因AML1/ET0/内参基因ABL阳性。刻诊：牙龈出血，皮下青紫，面色苍白，倦怠乏力，低热，怕冷，易感冒，全身关节疼痛且因寒加重，腋下淋巴结肿大，消瘦，气喘、活动后加重，心悸，舌质暗淡夹瘀紫、苔黄略腻，脉沉弱。辨为寒热夹虚瘀证，治当清热散寒、益气化瘀，给予小柴胡汤、乌头汤合方加味，处方：北柴胡24g，黄芩10g，生半夏12g，红参10g，生姜10g，大枣12枚，麻黄10g，制川乌10g，黄芪10g，白芍10g，海藻30g，五灵脂10g，泽漆30g，炙甘草10g。30剂，每天1剂，分早、中、晚3次口服。2013年8月23日二诊：倦怠乏力明显好转，关节疼痛减轻，低热止，舌苔仍黄，以初诊方加泽漆40g，30剂。2013年9月20日三诊：牙龈出血止，未再感冒，倦怠乏力明显好转，以二诊方30剂。2013年10月18日四诊：诸症较前有好转，以前方30剂。2013年11月22日五诊：目的基因AML1/ET0定量为0，目的基因AML1/ET0/内参基因ABL为0，诸症基本消失，仍有倦怠乏力但较前好转。之后为巩固疗效，又以前方继续治疗，随访1年，复查各项指标均在正常范围内。