第 2617 期
作者 / 1，2赵生慧2金德2安学冬2连凤梅1北京中医药大学2中国中医科学院广安门医院
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊
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糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，表现为四肢凉、麻、痛、胀等症状，为感觉神经和运动神经的传导异常所致。目前DPN发病机制尚未完全阐释清楚，临床尚无明确特效药物，西医治疗主要包括控制血糖、改善微循环、营养神经和对症治疗等。对症治疗，如麻醉性镇痛药、吩噻嗪类、非甾体类抗炎药、阿片类药物等，对改善疼痛有一定效果，但这些药物大多针对暂时症状，会增加临床惰性、不耐受、不良反应等风险，给患者的生活质量和经济带来很大负担。很多学者用中医药治疗DPN，取得了良好疗效。
1气虚血瘀为主要病机：
古籍中对DPN病名无明确记载，现代多归为“消渴痹病”“血痹”“痿证”等范畴。仝小林院士根据糖尿病的发展变化将其分为郁、热、虚、损４个阶段，损指络脉损伤，络损指小血管、毛细血管及神经的损伤。依据团队早期研究及“络病”理论，将络脉的病理改变分为络滞、络瘀、络闭（损）3个阶段。仝小林教授认为消渴日久，阴亏气损，气损则推动无力而血行不畅，再加上津亏液耗，血涩不畅，瘀血内生，导致络损、络滞、络瘀、络伤。本病属本虚标实之证，其基本病机以气血虚弱为虚，气滞血瘀为实。
2益气活血通经络：
黄芪、川桂枝、鸡血藤3味药组合取黄芪桂枝五物汤加减之意，源自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之”。黄芪桂枝五物汤为“血痹”的代表方剂，功效为益气通络、温经和血通痹。从原方中取用补气之黄芪，温通之桂枝，加入藤类药物鸡血藤养血舒筋通络，三方合用治疗气虚血瘀型DPN。黄芪甘温，有补气升阳、益卫固表、生津养血、行滞通痹、托毒排脓等功效，可用于治疗气虚乏力、中气下陷、气虚血滞的痹痛麻木、半身不遂等。现代药理学表明，黄芪具有调节免疫、抗衰老、保护心脑血管及肝肾、抗菌、抗病毒等作用。
仝小林教授认为，糖尿病络病后期，患者多属虚实夹杂，既有脏腑、气血功能不足的本虚，更有瘀的标实，此时活血同时更需补虚扶正，以防伤正。《临证指南医案·痹》有云“大凡络虚，通补最宜”，故善用大剂量黄芪偏走经络、益气固表、补经络气而后补脏腑气，行滞通痹。桂枝辛甘温以疏络，走四肢及肌表营卫，《药品化义》载：“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞”。
《本草再新》曰：“治手足发冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒凉等症”。桂枝具有解热镇痛、抗病毒抗菌、抗炎抗过敏等作用。仝小林教授认为气虚不能温达四末，导致肢体末端失于温养，则寒凝而血瘀，遂成血痹，而成经络寒、经络瘀。遂治疗DPN善用川桂枝走肢体辛散温通，入经脉散寒止痛。黄芪补经络之气，而川桂枝行经络之气，祛经络之寒，温经络而散寒凝。对于疼痛严重者则提示寒邪深重，加附子、乌头等大温之品，才可温散其经络中的沉寒之邪，而收通经止痛之效。鸡血藤性苦温，入血分活血养血，藤类又可调经止痛、舒经活络，为治疗经脉不畅、经脉不和病症的常用药。《本草便读》云：“凡藤类之属，皆可通经入络”，《本草纲目》曰：“凡藤蔓之属，象人之筋，所以多治筋病”。鸡血藤具有改善造血系统、调节免疫、抗肿瘤、抗氧化应激等多种药理作用。仝小林教授根据“久病入络”“久病必瘀”以及“治疗糖尿病应全程通络”思想，对于络痛者常用藤类药物，如鸡血藤、首乌藤等，增强通经活络、祛风疗痹之力。对于络瘀较重者，常加入虫类药物活血化瘀、剔邪搜络。
3合理量效是关键：
《中华人民共和国药典》记载黄芪临床用量范围为9～30g，桂枝为3～10g，鸡血藤为15～30g。仝小林院士在临床治疗久病入络、络脉瘀阻的糖尿病并发症时，常用重剂可起沉疴。用黄芪治疗各种气虚证，可大剂量通补经络之气，在治疗DPN时，用量范围为24～45g。桂枝常选用川桂枝温经散寒，配伍黄芪既补脏腑阳气，又可振奋阳气温达四末，用量范围为9～30g，以15g居多。鸡血藤用量常为15～45g，多为30g，取其活血舒经活络止痛之效。
4病案举例：
王某，女，55岁，初诊时间2019年6月20日，身高164cm，体质量75kg，BMI27.88kg/cm2。主诉：发现血糖升高14年，双手麻木胀痛1年。现病史：患者于2005年体检发现血糖升高，FBG7.5mmol/L，诊断为2型糖尿病，予二甲双胍片0.5g，每日2次，后因血糖控制不佳于2017年10月开始使用优思林30R早晚餐前各15iu皮下注射，现用优泌乐早餐前19iu，晚餐前17iu，西格列汀二甲双胍片100mg:1000mg，每日2次口服控制血糖，1年前出现双手指麻木胀痛，现为求进一步诊治，遂来诊。刻下症：双手发胀，左手无名指、中指，右手除大拇指余四指麻、木、胀、痛、凉，双上肢发凉，间歇性头晕，转头时加重，久行后下肢肿胀、自汗盗汗，激动紧张时汗多，气短，纳可眠差，入睡困难，易醒大便日1～2次，成形质可。夜尿1次，偶有泡沫，有异味。舌胖大齿痕苔淡白底瘀，脉弦硬沉涩。既往史：高脂血症，亚临床甲减。46岁绝经，母亲哥哥患有糖尿病。辅助检查（解放军970医院，2019年5月27日）：HbAlc8.6%，GLU8.4mmol/L，2hPG9.5mmol/L，TG3.26mmol/L，TSH7.41mu/L，anti-TG128.8IU/mL，BP133/67mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。肌电图：双侧正中神经损害（右侧重于左侧）双上肢周围神经病变。B超：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（混合班）甲状腺右叶实性结节（IV-RADS3级）双侧颈部多发淋巴结，脂肪肝。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，脂肪肝，甲状腺结节。中医诊断：消渴病，血痹（气虚血瘀证）。方药组成：蜜黄芪30g，桂枝15g，鸡血藤15g，白芍15g，陈皮15，煅瓦楞子15g包煎，桑叶45g，知母30g，黄连15g，淫羊藿9g，穿山龙30g，红曲6g，生姜30g。28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱1个月后复查肝肾功能。
2019年8月8日二诊，双手指麻木胀痛减轻20%，肘部以下发凉，间歇性头晕同前，双下肢乏力肿胀稍改善、行走不稳，纳一般，眠稍改善，入睡较难，大便日1～2次，便干，泡沫尿，异味大，夜尿1次，舌胖大底瘀，脉弦缓，复查HbAlc8.1%，GLU11.86mmol/L，TG1.83mmol/L，ACR4.8，BP134/64mmHg，下肢超声：双下肢多发动脉粥样硬化斑块形成（硬班），患者临床症状和血糖、血脂指标，均有所好转，在原方基础上加莪术、三七、浙贝母各9g，桑叶加重至60g，知母加重至45g。继服28剂，嘱1月后复查肝肾功能。
2019年9月19日三诊，双手麻木胀痛发凉减轻50%，偶头晕，下肢乏力行走不稳改善60%，稍反酸，纳可，眠改善，大便日2次，质可，泡沫尿减少，有异味，夜尿1次。舌胖大齿痕细颤底瘀，苔腻脉弦缓。TSH2.299mu/L，HbAlc未查，患者症状较前减轻明显，二诊方基础上加重煅瓦楞子用量为30g，加桑枝、桑白皮各15g，生山楂15g，炒神曲15g。
按：患者，中年女性，糖尿病病史多年，西医诊断为2型糖尿病周围神经病变。根据患者症状及舌脉，气虚则自汗、气短、舌胖大齿痕苔淡白，阳气不足以温煦肢体末端则发凉、乏力；气虚致血虚不能濡养筋骨脉则麻、木、胀；血凝不运于经脉成瘀则疼痛、脉弦硬沉涩，辨证为气虚血瘀证，治法为补气活血通络为主，温通经脉为辅。方中蜜黄芪、桂枝、鸡血藤补气温经通脉、活血化瘀，白芍助桂枝一阴一阳通行血脉，黄连苦酸制甜降血糖、桑叶宣散通达上肢络脉、红曲消膏降脂。生姜辛温宣散温通。淫羊藿、穿山龙调整机体免疫，改善甲状腺功能同时可降低患者的anti-TG滴度。后加入化斑汤（三七、浙贝母、醋莪术）理气化瘀散结，以调节“气滞血瘀”的内环境，改善大血管动脉粥样硬化斑块。陈皮、煅瓦楞子及后加入的炒山楂、神曲改善脾胃功能。整个诊疗过程中在辨证论治的基础上结合“久病治络”理念，症状有减轻及指标下降趋势，取得了不错疗效。
5小结：
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