如何解决临证时想不起方子？方证敏感度训练方法来啦

导读

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本文转录自星火传承班的内部课程，袁师兄传授解决临证常常想不起方子来的训练方法。

李老师率先提出来在咱们经方医学界，疾病的最小单位是什么？疾病的最小单位就是方证。我们临床治病的时候，无论是望闻问切也好，还是确定病理也好，那么最终的目的就是为了找到方证。这里给大家提一个问题，就是先有鸡还是先有蛋的问题，或者说是先有方证还是先有六经体系，包括李老师的病理辨证体系？是先有理论呢还是先有方证呢？

大家都知道，咱们经方医学界公认的，从《神农本草经》到《伤寒论》或者说到《汤液经》也好，都是从药证走向了方证，一味药、两味药、三味药或者四味药、五味药等等，尤其是三味药的经方数量是最多的，那么三加一、三加二、三加三等等，会组成很多的方子。李老师经常说的表里半水血气理论体系并不是发明创造，而是发现还原了《汤液经》的本来面目，或者说最早就是用伊尹《汤液经》理论体系来指导认识分析方证。

我们就会有一个疑问，到底是先有方证，还是先有理论体系？大家都知道，无论是传统中医也好，还是经方也好，理论体系其实是有很多的，无论是阴阳理论也好，五行理论也好，脏腑理论也好，还是归经理论体系也好，甚至包括药物的升降浮沉理论也好，药性的寒热温凉理论也好，方证有自己的理论体系。

那么到底是有先有方，还是先有理论体系？大家都知道《内经》是比较注重理论体系的，而它的方子又非常少，在这个理论体系指导下，可以去导引、按摩、推拿、针灸，也可以开方子，这是一个理论体系。

我们按照胡老、冯老包括李老师这一路走来的研究结果，我们认为是先出现了方证，然后才是这个理论体系逐渐完善的，并不是说先出了一个理论体系，或者说我假想了一个理论体系，然后再通过方证去验证它，不是这样的，不是说先有的理论后有的方子，而是先有的方子，在实践当中发现这个方子的这几味药组合起来治这么一系列的症状反应，那几味药组合起来治那一系列的症状反应，时间长了就会慢慢的累积和总结出来一套理论体系，而这个理论体系是为方证服务的。

既然咱们认为这个方证是率先出现的，理论体系是滞后的，这就有一个问题，这个理论体系能不能完全概括或者说能够把这个方子给说的完全明白呢？

我们认为这个理论体系它不能够完全或者说完整的把这个方证蕴含的东西表达出来。比如，我们同样诊断了里虚里寒，或者说太阴病这样一个病理要素，那它到底代表的是甘草干姜汤、理中丸，还是吴茱萸汤？这个病理很难完全表达出来，所以我们认为这个方证是率先出来的，理论体系是后续归纳总结方证的过程中总结出来的一套体系，这套理论体系是完全为方证服务的，是为了正确理解方证和使用方证。好比说，方证与理论体系是主人与仆人的关系，方证是主人，理论体系是仆人，这个主仆关系大家不能把它弄反了。

我在理论体系指导下去组个方行不行？我们说多半儿是不行的。为什么？比如说我认为这个患者是里虚寒，但是里虚寒的药多了，我也不用干姜，我弄点高良姜加蜀椒合在一起行不行？这两味药都是温性的。我们不禁要问这两味药在一起治什么症状组合呢？

无论哪一套理论体系用来表达方证给大家的感觉都是意犹未尽、不完善。这也是李老师为什么在六经八纲的基础上进一步提出了表里半水血气阴阳寒热虚实十二字病理辨证体系，就是为了更好的、全面的、准确的来表达方证所要表达的东西，但其实还是很难完全表达方证。

所谓方证公式，A+B=C，A是理论体系，B是特征性的症状反应，然后等于C即找到方证，但是临床应用的时候往往没有这么顺手。比如，我诊断这个患者有里虚寒了，但是这个患者的食欲并不是那么差，头疼也不是很明显，也没有烧心反酸，他仅仅是有一点儿大便不成形，腹部看上去凹陷一点儿，那么我应该用什么方子？这又会是一个困难。所以说我们真正想要用好方证，除了学好六经八纲三毒、学好表里半水血气阴阳寒热虚实以外，还要对方证进一步再熟悉。

我们非常幸运，无论是《伤寒论》也好，还是《金匮要略》也好，都给大家总结了那么多的症状反应群，每一个方子后边都有对应的方证条文，里边有很多经典的症状反应群，我们要尽可能熟悉这些方证的症状反应群，但不是背会，背会其实是没有什么用处的，背会不如理解，不如把它印在脑海里，这个就是我们下一步要干的事情，就是方证敏感度的训练。

胡老经常告诫我们说，方证得熟，你不熟它不给你用，你把六经八纲三毒学得那么好，把表里半水血气阴阳寒热虚实十二字病理辨证体系学的那么好，只能保证你不犯错，比如说我判断这个患者是里虚寒，那么我绝对不会给他用里实里热的药物，用药的方向不会错，但是准确不准确，那还要取决于你这个方证的掌握度怎么样，你方证掌握的不好，那么你这个病依然治不好。

我们在熟悉和掌握了胡老还有李老师的理论体系之后，下一步就要集中力量去学方证，对方证越熟悉越好，掌握的越全面越好，临床当中你就会不慌了，不同的症状反应群对应哪些方证。

大家知道方证的所谓抓手，往往都是一到两个症状，但是方证的症状反应是多样化的，那万一这个患者没有这俩抓手呢？那这个方子用还是不用？在临床纠结不纠结？碰到一个里虚寒的患者，假如你不知道理中丸的方证可以治疗胸闷、留气结在胸、心中痞、胁下气逆呛心这样的一系列的症状反应，那你压根儿就不会想到用理中丸，所以说，方证敏感度训练值得大家拥有，一定要好好地去训练。

那咱们展开讲三部分内容，一是什么叫方证敏感度；二是方证总结与方证画面感的构建；三是方证敏感度训练方法。

PART

01

什么叫方证的敏感度？

给大家一个定义，所谓的方证敏感度，就是当你坐在诊桌面对患者的时候，能够快速想到某方证的能力，这个就叫敏感度，也就是说病人来了，说了一个症状，我脑海里迅速就能够反应出几个方证来。

你看李老师，他给病人看病的时候，问诊单上刚输入了几个症状，李老师立马会把问诊单拉到底写上几个方子，有可能最终选用的那几个方子就包括在里边了。那假设对方证不熟的话，当时能想到这些方证吗？可能压根儿就想不到。我们有的时候看到李老师问诊时随手拈来几个方子往这一放，正是把方子随手一放这个动作，背后就需要下大功夫了，真是台上一分钟台下十年功，我们大家也要提高自己的方证敏感度。

我个人给快速想到某方证的能力，也就是方证敏感度分了三个等级：一级，通过一个或者几个症状，能快速想到五个方证以上；二级，通过一个或者几个症状，能快速想到三个方证以上；三级，通过一个或者几个症状，能快速想到1-2个方证以上。

我们刚开始初学，可能处在方证敏感度的三级，也就是说通过一个或者几个症状，能够快速想到一到两个方证。比如说，这个患者头痛，我可能立马就想到吴茱萸汤，那个师兄可能快速想到麻黄汤，或者葛根汤，这叫三级水准，一个或者几个症状能够迅速想到一到两个方证，口苦咽干目眩，可能马上想到小柴胡、四逆散等等，这个患者有口苦、胸闷或者说口苦口干，我立马想到一到两个方证。

如果说我们能快速想到三个以上的方证，那我们就可以达到了二级的水准了。如果患者一说几个症状，你脑海里能够迅速反应出来五个方证以上，那你就达到一级了，这就是我们要追求的目标，也就是说，每当患者描述一到两个症状的时候，我立马就能够想到四五个、五六个、七八个甚至九个十个方证以上都可以治这个症状。如果你脑海里能瞬间涌现这么多方证的话，怎么可能做不到全面辨证呢，是一定能做到全面辨证的，因为你脑海里有多到五六个方证，那肯定得去排除，到底是哪个方证，还是所有的方证都用上，会逼着你去做到全面辨证！所以说我们一定要努力训练，从三级爬升到一级，这是我们的目标。

想象一下我们的方证敏感度达到三级了，一个患者来了，说口苦，一般会想到是柴胡剂，具体可能会想到小柴胡、大柴胡、四逆散、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、小柴胡加石膏汤等等，若只能想到这些，相当于说我们把口苦约等于柴胡了，就是说我们往往会把口苦跟柴胡划等号，这样就会违背“孤症不辨”的原则，看似口苦用柴胡没错，看似胸有成竹，其实是削足适履，人家明明不是柴胡证，你认定他口苦就用柴胡，那肯定会出错。你不能口苦就认定柴胡，这肯定是有问题的。如果说我们口苦，只想到一个柴胡，结果一问他又没有柴胡证，那就不知道用什么方了，最后还得用柴胡，可见处在方证敏感度的三级水准是非常的可怕，临床当中往往就会犯错！

那二级？我除了想到柴胡剂以外，我还想到了栀子豉汤可以治口苦，这是在《伤寒论》条文提到的，或者说想到了百合地黄汤有口苦、小便赤、脉微数，那患者一说口苦，我脑海里瞬间就出现了三个系列的方子——柴胡系列、栀子豉系列、百合地黄汤系列或者说百合系列、地黄系列等等，比方证敏感度的三级水准要更好一点，就说我肯定知道孤症不立了，我一个症状就能反映出这么多的方证，还可以从多角度来分析，只不过我可能掌握的仅限于这三个系列，方证不多，就是会有这种方到用时才觉少，一辨证，百合地黄汤不合适，百合地黄类都用不着，栀子豉汤也不合适，柴胡证也不合适，想不到别的方子了，这也是二级的特点不全面，确实存在一些方证被你给忽略了，其实我们大家大部分都处在二级的水准，这就已经非常不错了，脑海里能反应出这么多的方证，不是三个方证，是三大系列方证，柴胡系列、栀子豉系列、百合系列或者地黄系列，这就非常不错了，相信我们大家都处在这个二级的水准。

一级什么水准呢？凡是《伤寒论》当中提到口苦的，那至少也得是柴胡系列、栀子豉汤系列、百合地黄汤系列、猪苓汤、还有白虎加人参汤，这些都是在《伤寒论》原文当中明确提到口苦的。

如果说我们达到了这个敏感度一级的话，那绝对在脑海当中深深植入了孤症不立这样一个原则了，肯定会多角度去找病理证据！当脑海当中瞬间闪现这么多方证的时候，意味着你在实践全面辨证的道路上踏出了第一步。

你看李老师，这个患者一说口苦，他脑海里就能想到这么多方证，再问几个症状，就能够从这几个方子里头选定几个方向的系列，要么柴胡剂，要么栀子豉，要么百合地黄汤，要么猪苓汤，要么白虎加人参汤，它就会进一步缩小范围。

李老师经常说，我完善问诊单的过程就是在自己脑海当中不断想到方证、排除方证，一直到最后确定方证的整个过程。我们大家的大脑CPU都烧干了，也达不到李老师的水准，咱们只能一步一步往这边去修，不停地通过训练能够实现这样的目标，像李老师一样，往那一坐，患者一描述几个症状，脑海里就仙女散花一样闪现出这么多系列的方证，然后再去找它的病理证据，最后确定方证，这是我们方证敏感度一级目标。

PART

02

方证的总结及方证画面感的构建

方证的总结就是以《伤寒论》、《金匮要略》的方证条文为主，汇总这个方证条文里所有的症状反应群，把同一个方子的方证条文的症状全都挖出来放到一块，那这个症状反应群有什么特点？简洁、精确、经得起临床检验。

比如说，大柴胡汤挖出来的方证总结—呕吐、呕不止；郁郁微烦；心下急、心下痞硬、按之心下满痛；发热、往来寒热；下利。这个症状总结非常简洁明快，而且很精确、很确切，这个症状反应也都是经得起临床考验的。这样的话，就不需要把完整的条文背下来了，因为你把完整的条文背下来之后，目的也是要把症状反应挖出来，那你干脆就把它挖出来就得了，就到咱们这岁数，想死记硬背也没有意义，能够理解地记住就可以了，就非常不错了，把它进行一个排列，这是第一步方证总结。

第二步就是脑海当中构建一个画面，建立一个逻辑框架，按照“头、颈项、手足、胸胁、寒热、汗出、身、心下、二便、小腹、二阴、脉”这样一个基本逻辑框架进行反复记忆，将方证的症状反应群进行整理搭建画面感、结构示意图，提高对方证的敏感度。

什么叫画面感？你脑海当中可以生动地呈现出来的一个场景或者形象，脑海当中可以想象出来。既然能够想象出来这个画面，那必然有两个要求：一是形象地刻画，能够在想象中生动地呈现出来；二是情感的表达，描述患者的痛苦度，如“烦躁欲死”。

什么叫刻画形象？比如说呕吐或呕不止，当你这么说的时候，你是不是就能够想象出一个患者在那儿呕吐的情况？下利这就不仔细描述了，肯定能想象出来，这是形象地刻画。

第二个要求是情感的表达。比如这个患者的痛苦度，烦躁欲死，非常烦躁非常难受，又比如说疼痛拒按，患者主观上会表达其感受，或者失眠，严重的失眠，或者坐卧不安，坐着也不行，躺着也不行。总之，患者都会告诉你一种非常形象的感觉描述。我们构建出这样一个画面的话，就能够跟患者的形象重叠起来，在临床当中会帮助我们想到相应的方证。那我们要构建出这样一个画面感的话，肯定要通过一个逻辑框架把这个症状反应群给它整理起来、搭建起来，然后组建一个画面感的结构示意图。

这个症状反应还可以进一步分类，按照从上到下，比如说头、颈项、手足、胸胁、寒热、汗出、身、心下、二便、小腹、二阴、脉，这样一个基本的逻辑框架进行分类，构建一个画面感。我们通过反复的观想记忆脑海中构建的方证画面来提高方证的敏感度。

比如说大柴胡汤，先在逻辑上构建出大柴胡汤的症状反应汇总图来，然后再想象出一个大柴胡汤证患者的画面形象，头部症状会有呕吐或者呕不止的形象，精神上会出现郁郁微烦，心下的部位会心下急或心下痞硬或者心下按之满痛，热证方面会有发烧或者往来寒热，大便的情况就是下利拉肚子。

这样患者从上到下的一个整体形象，一些情感的传递，比如患者郁郁微烦这样一个描述，就建立起来了，大家通过反复的记忆和观想在脑海当中形成的这样一个大柴胡汤证患者的画面，临床当中对大柴胡汤证就会更加敏感。

患者来了，呕吐不止，立马就能想到是不是有大柴胡汤的可能，是不是有小半夏汤、大半夏汤，生姜半夏汤、吴茱萸汤等等这些方证的可能，随着四诊信息的继续采集，可能会采集到患者有郁郁微烦、心下急、心下按之满痛、发热或往来寒热，那吴茱萸肯定就不是了，生姜半夏汤也排除了，而且进一步发现患者有下利闹肚子或者大便干等等，那大柴胡汤都可以用。通过一个从上到下症状的一个画面感的构建，对大柴胡汤就建立了一个感觉或者说印象。

比如说又来了一个百合地黄汤的患者，口苦；食欲方面就是意欲饮食复不能食，饮食或有美时或有不用闻食臭时，食欲的描述非常清楚；精神症状就更多了，常默默、欲卧不能卧、欲行不能行、如有神灵；身形方面跟正常人差不多，看上去跟没病一样，身形如和；寒证和热证方面，如热无热、如寒无寒；小便赤即颜色是红色的；脉象微数，就是从上到下的一个画面感，或者说在你的脑海里患者就给演出了一个百合地黄汤的剧目，这个百合地黄汤的节目有什么呈现啊？

患者指指嘴说我口苦，饭碗端来了放到这儿，我想吃肉又不能吃或者说吃不下，或者有的时候吃肉吃得很快，有的时候又闻见肉味儿都不行，精神上有的时候默默的呆呆的不想动，躺着又躺不下，走又感觉不能走路，跟中邪了一样，看他的身体呢又跟正常人一样，说他发热吧又不热，说他怕冷吧又不冷，小便吧尿出来是红色，脉象呢稍微有点数，那在你脑海中百合地黄汤的这个小节目内容非常丰富多彩，通过构建一个小小的画面感也好，一个小视频也好，你对百合地黄汤就有了一个深入的了解。当来了一个患者，通过患者口述也好，通过搜集四诊资料也好，发现就是一个这样小场景，就是这样一个小节目，那你是不是就想到了百合地黄汤这个方子呢？

构建画面感这个方法是非常简单的，大家可以制定学习任务，每天学习个一到三页，在脑海中反复熟悉它，形成这样一个画面感、这样一个小视频这种感觉。学的时候不用刻意去背诵，你今天背明天就会忘，而是反复去观想，把它记到心里边，想象出这么一个患者形象，就当这个患者给你表演了一个大柴胡汤证的节目也好，表演了一个百合地黄汤证的节目也好，桂枝汤证的节目也好，都可以，把这个方证所有的表现当作一个节目都记在脑子里，那你临证的时候，这个方证是不是就自然跳出来了？

你可以想象一下，从《神农本草经》到《汤液经》再到《伤寒论》，一直往后传，最早的时候是只有语言没有文字的，没有文字的时候都是口耳相传的，对症状描述都是非常简洁，非常经典的。比如说，我告诉我的徒弟，当你碰到一个患者的时候，他表现出头痛、发热、汗出、脉浮缓、恶风，桂枝汤主之，桂枝汤的应用就说完了。就是说我描述了一系列的场景，这个患者来了，你就这么治就好了。同样的道理，比如说民间的所谓祖传秘方，这个传人对这个方子的组成非常了解，对它的适应症也非常了解，当你去找他看病的时候，他一问你的症状，他就知道这个祖传秘方能不能治你的病。如果能治，他肯定告诉你包治包好；如果不能治，他会跟你说这个方子没用，或者说你试试吧，但不能打包票，或者说你拿回去吃吧，有效给钱没效就算了。通过一代一代的积累，祖传秘方的传人把这个秘方能够治疗的症状反应群的范畴扩大得越来越大，发现能治的症状也越来越多。

《伤寒论》中的方证条文也是一个道理，治好一个就总结一个条文，这样慢慢积累，像桂枝汤、小柴胡汤、大承气汤都有好多条文，而赤丸方就一条条文。方子只有不断地用，用了之后你才会积累更多的症状反应群，然后把这个方子给它丰满起来。

PART

033

方证敏感度训练方法

具体要做到以下三点：

 1. 制定学习任务，每日学习1-3页，在脑海中形成画面感，反复熟悉。

 2. 症状反应术语训练。

 3. 学习时不用刻意背诵，而是反复观察和内心记忆，可以想象出一个面对面的患者，然后把不同部位出现的不同症状反应进行一一对应即可，长此以往，方证的症状反应自然印在脑海，临证时方证可以自然跳跃而出！

我们大家学的时候不要着急，咱们反复强调经方是不能速成的，你通过疯狂地记忆背诵，充其量只是能达到方证敏感度三级的水平，或者说能达到二级下的水平就不错了。如果说你通过这种方证敏感度训练方法反复记忆，可以达到方证敏感度的二级上或者说达到一级的初级水平。

我们在方证敏感度训练之前，也要进行症状反应的术语训练，也就是要反复熟悉、反复训练《伤寒论》、《金匮要略》对症状反应描述的这种词句，一说就知道是《伤寒论》的语言，要养成这样一个语言习惯。

症状反应术语训练的目的，一是为了熟悉经方对临床症状反应的特有语言描述，即熟悉经方的症状反应术语；二是临床当中应用经方症状反应术语来描述患者的口述症状和四诊信息，通过标准化的经方症状反应术语来找到相应的方证。症状反应术语经过不断改进也做成了思维导图，大家按部就班地慢慢学就行了。

比如《伤寒论》、《金匮要略》中和精神相关的症状描述，如下图所示：

END

整理：王耀旭 | 编辑：王小艳 | 编排：小橙子 ༊