端
午
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传统
节日
端午临中夏,
时清日复长。
导读:
改方葛根汤加生石膏。服后精神略好转,但晚上体温又升至38度,脉甚浮滑(手部烫手),胸胁苦满,困倦无力,腰疼。当时夜深,仅服3袋小柴胡颗粒与3g生石膏粉末。睡前言其已3天不大便,我心想恐怕是大柴胡了。
当晚患者一夜未睡,总想上厕所大便,但未能解出。次日清晨,略口苦,胸胁苦满,心下急,天枢压痛甚,蒸蒸发热(手距离身体半公分有热感),汗出多(额头可见诸多汗珠),口干渴,但饮水便出汗,咳嗽。处方大柴胡汤加生石膏,一剂分两次喝,两小时一次。下午热退,精神大为改观。患者言服药不足10分钟便大便,后热退去。
患者近两天才痊愈,与我预想的一副药热退情况不同。我想:患者最开始明明一派阴寒,为何仍有石膏之里热?如果说最开始是因为附子证很重没敢用石膏,可是后来即使处以葛根汤加石膏仍然没有截断病势,还是传向了少阳阳明。
这是不是说明患者最开始就应该用石膏,石膏代表里热甚,总体机能亢奋;附子代表里寒甚,总体功能虚衰,这两者可以共存吗?如果可以的话,患者最开始能不能服用大青龙汤加附子?还是说仍应先服麻黄附子甘草汤,之后再服大青龙汤呢?
我将这些问题一一向老师与师兄师姐询问。他们大都认为最初大可放手处以大青龙汤,因为:1、大青龙汤亦可出现手足厥冷之症,如白虎汤之热厥;2、麻附辛等阴证感冒不应有如此高热(此言并不妥当,因为我曾治疗过体温39度的麻黄附子细辛汤证);3、脉象没有明显阴证表现,并不算虚弱。4、患者欲饮冷水说明确有里热存在,没有用附子的机会。综合来看,大都认为阴证并不明显,热证又较为明显,没有用附子的必要。
但我认为:患者此时阴证状态是可以确认的,因为精神极度疲惫且但欲寐(患者当时睁眼已觉十分费力),再加上手脚冰冷、无汗脉沉、有腹痛史,虽然欲饮冷水但却又能饮下80摄氏度的热水,里寒已然存在。
更为重要的是,在零下17度的长春正值流感爆发,周围得流感的同学五人,初起均有阴证存在,无一例外。
亦有人认为,如果认为患者有转为阴证的趋势,先加少量附子亦可,即同意大青龙汤加附子的用法。
个人认为:大青龙加附子汤证的存在并非个例,它代表了临床中一类常被人忽视的状态:即患者既有大青龙汤的症候群,又有附子的药证存在。下面两则案例或许也能说明大青龙汤加附子证存在的可能。
1929年春节假间,我遇到了一位20岁的年轻人。他劳作到家后觉得非常热,于是用井水淋浴,结果拂晓时就发起了寒热。当时并不在意,但两天过去了,病情日益严重。
病人说自己非常冷,坚决拒绝脱去被子,而且语声高亢,想要喝冷茶。同时,尽管病人的身体显得十分虚弱,但他的面色却红润且有光泽,目光炯炯有神,唇燥焦破裂,上面有血迹(齿和鼻都有出少量血)。
我试着让他张口,却发现腥热之气扑鼻而来,牙龈间也有血迹,舌红苔灰白干燥。脉浮数,每分钟跳动超六次。触摸他的胸腹,皮肤干燥,热得像烤过一样,而腹部柔软,没有疼痛感,脾脏可触及。小便赤热,六天来大便只出现了两次,颜色黄而不黑。
在腹诊的时候,他的腹部时时收缩,口中也不停地颤抖。我问他:“你曾经出过汗吗?”他回答:“从生病至今,我从来没有出过汗。所以我想通过吃药出些汗来退去热度,但吃药后只觉得烦热难过,汗则丝毫没有。”
起初,我认为这是大青龙汤证,然而患者有鼻出血的症状,是否是因为血热?接着思考:舌质没有变化,神识清醒,没有出现斑疹,加上口渴喜冷饮,显然邪气还在气分而未入血。既然没有进入血分,那么导致鼻出血的原因仍然是《伤寒论》所说的“剧者必衄”,即“阳气重”。于是处以大青龙汤:麻黄六钱,桂枝二钱,生石膏八钱,杏仁五钱,甘草二钱。一剂。
看完病后,我感到虽然病情已经拖延了一周,但正值壮年,病机和方药都没有问题,效果必定很好。于是嘱咐他的父亲:“服用之后如果能出汗,那么热度也应该随之退去。”此时船夫催我出发,于是匆匆告别。
回去后我将所录的脉案向陆渊雷老师请教,没想到陆师阅后说:“确实是大青龙汤证,但所用的究竟是什么方子?从药物比例来看,可以说是模仿大青龙,但所列出的药物却不是,可以称之为麻杏甘石加桂枝,也可以称之为麻黄汤加石膏,确是不是驴不是马的汤。”
我说:“姜枣在本方中不是必要的,所以舍弃而未用。”陆师对这个说法大不以为然。他说:“张仲景的方子不仅药物比例严谨至极,就连一药的取舍,效果也如天渊之别,《伤寒论》中此类例子不胜枚举。”
后我又向章次公老师询问,章先生说:“陆先生的话确实不错!我想知道的,是药后用什么方子来善后?”我回答:“没有。”章师说:“面对如此重的病,用如此峻猛的药,而不预先谋求善后,安危难以预料,这不是万全之策。”
暑假归来,我再次拜访患者之家。其父告诉我:“我儿服用了一剂药后,很快就开始出大量的汗,怕冷又怕热,口渴难耐,病好了大半。在深夜服用了第二剂药,虽然汗没有白天的多,但是热还没有完全退去。
家里人觉得药很有效,于是又买了一剂。服用后,汗比昨天更多,而且一直不停,热虽然退了,但是怕冷的情况更加严重,接着四肢也开始发冷,全身像冰一样,四肢抽筋,失去意识,直到深夜去世了。”
作者观点:这是一个十分经典的大青龙汤误案,亦是学用大青龙汤必读的经典医案之一。医案后面,医者反思中认为患者过汗亡阳有两点原因:1、麻黄药量过大,患者在得汗后仍然服用此方,故出现亡阳;2、大青龙汤处方并不完美,舍弃了护胃的姜、草、枣。
医者的这两点看似合理,实则疑点重重。从汗出来看,大青龙汤的应用未必是无汗,有汗亦可应用。如:曹献房室人,十一月病疟,发则头重腰痛,寒从背起,顷之,壮热烙手,汗出不止。曰:此太阳经疟也,用大青龙汤。曹曰:病来五六日,委顿甚矣。且病者禀素怯弱,今汗如此, 复用此药,恐不能当。高笑曰:第服此,其病自除。当晚汗犹未止,进一大剂,即熟睡,次日不发。逾日,以补中益气调理而痊。
两案的患者均汗出不止,何以一人亡脱死去,一人豁然痊愈呢?关于麻黄的剂量问题也有很大争议,大青龙汤仅用 18 g的麻黄,可以说是最小量了,如果药证相符,不应出现死亡的问题。患者为20多岁的青壮年,因为区区伴有石膏佐制的18g麻黄丢了性命,这本身就不合理。
当下有很多人麻黄用量高达数十克,患者仅出现了心率加快的情况,更有甚者一日内服麻黄86克(大青龙汤原方原量,一两近14.5 g)仅是出现汗多、肌肉跳动、心率加快的情况,两日后便已恢复。
如果那位患者真为大青龙汤证,何至于因18g麻黄送命呢?那么,是否为不是大青龙汤原方的问题呢?患者最后情况危急,绝不是姜、枣、草所能治疗,因此即使当时服用加此三味的大青龙汤仍然会出现悲剧。
我们有理由怀疑:当时患者并非大青龙汤证。如果患者没有阴证表现,不应出现如此严重的后果。从患者病史来看,虽面红、目光有神但却十分虚弱;服一剂后汗出热轻,怕冷一症仍在,再服药却见怕冷加重,寒热仍作,又服药直接死亡。
可见患者在服两剂大青龙汤去姜枣后,必然比“脉微弱”的桂枝汤证更虚弱。可见此证从开始便存在阴证的表现,当为大青龙加附子汤证所治。
作者:崔光宇 | 编辑:李雪林 | 编排:王艳红
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