大青龙加附子汤，到底是个什么方？

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传统

节日

端午临中夏，

时清日复长。

经方医学预祝各位师兄师姐：

假期快乐，端午安康！

祝愿所有考生旗开得胜，

一举高“粽”！
每一份努力，

都会在最美的时刻绽放。

导读：

大青龙汤证是妥妥的典型阳性表证，附子是阴性证的必用药物，临床上，患者会不会出现既有明显表实、里热症状，又有精神萎靡、但欲寐等明显阴性症状的表现，从而需要既用到大青龙汤，又要加上附子来解表？此文让我们对表证的复杂性又多了一些审视。

医案一（作者亲治）

患者，男，20岁，体壮。下午回来后诉浑身无力、怕冷、体温38.9度。刻下：手脚冰冷，脉不浮但紧弦数，精神萎靡，昏昏欲睡，头痛欲裂，无汗，肢痛、腰痛甚，腿软无力，白天有腹痛，现不痛，一天无大便，小便3次，略渴，欲饮冷水但腹部皮温低（刚接的热开水也能缓缓饮下），舌暗苔白有浮黄（虽黄但蒙一层水）。

由于患者诉鼻出热气，头痛甚，我感觉他应有里热，但是看到明显的阴证，又不敢用大青龙，所以处方麻黄附子甘草汤。服药大约一半后，手转温、脚仍冰冷，诉身热烦躁头痛甚，15分钟左右又转身冷，后入睡。夜间略有汗出，体温37.4度，小便5次。次日手足温，仍腰痛、无汗，脉紧偏浮，手热略烫，口干渴，昨夜频频饮水，自诉不想吃昨天所剩的半副药，言“吃后浑身热得难受”。

改方葛根汤加生石膏。服后精神略好转，但晚上体温又升至38度，脉甚浮滑（手部烫手），胸胁苦满，困倦无力，腰疼。当时夜深，仅服3袋小柴胡颗粒与3g生石膏粉末。睡前言其已3天不大便，我心想恐怕是大柴胡了。

当晚患者一夜未睡，总想上厕所大便，但未能解出。次日清晨，略口苦，胸胁苦满，心下急，天枢压痛甚，蒸蒸发热（手距离身体半公分有热感），汗出多（额头可见诸多汗珠），口干渴，但饮水便出汗，咳嗽。处方大柴胡汤加生石膏，一剂分两次喝，两小时一次。下午热退，精神大为改观。患者言服药不足10分钟便大便，后热退去。

  患者近两天才痊愈，与我预想的一副药热退情况不同。我想：患者最开始明明一派阴寒，为何仍有石膏之里热？如果说最开始是因为附子证很重没敢用石膏，可是后来即使处以葛根汤加石膏仍然没有截断病势，还是传向了少阳阳明。

这是不是说明患者最开始就应该用石膏，石膏代表里热甚，总体机能亢奋；附子代表里寒甚，总体功能虚衰，这两者可以共存吗？如果可以的话，患者最开始能不能服用大青龙汤加附子？还是说仍应先服麻黄附子甘草汤，之后再服大青龙汤呢？

我将这些问题一一向老师与师兄师姐询问。他们大都认为最初大可放手处以大青龙汤，因为：1、大青龙汤亦可出现手足厥冷之症，如白虎汤之热厥；2、麻附辛等阴证感冒不应有如此高热（此言并不妥当，因为我曾治疗过体温39度的麻黄附子细辛汤证）；3、脉象没有明显阴证表现，并不算虚弱。4、患者欲饮冷水说明确有里热存在，没有用附子的机会。综合来看，大都认为阴证并不明显，热证又较为明显，没有用附子的必要。

但我认为：患者此时阴证状态是可以确认的，因为精神极度疲惫且但欲寐（患者当时睁眼已觉十分费力），再加上手脚冰冷、无汗脉沉、有腹痛史，虽然欲饮冷水但却又能饮下80摄氏度的热水，里寒已然存在。

更为重要的是，在零下17度的长春正值流感爆发，周围得流感的同学五人，初起均有阴证存在，无一例外。

亦有人认为，如果认为患者有转为阴证的趋势，先加少量附子亦可，即同意大青龙汤加附子的用法。

   个人认为：大青龙加附子汤证的存在并非个例，它代表了临床中一类常被人忽视的状态：即患者既有大青龙汤的症候群，又有附子的药证存在。下面两则案例或许也能说明大青龙汤加附子证存在的可能。

医案二

1929年春节假间，我遇到了一位20岁的年轻人。他劳作到家后觉得非常热，于是用井水淋浴，结果拂晓时就发起了寒热。当时并不在意，但两天过去了，病情日益严重。

病人说自己非常冷，坚决拒绝脱去被子，而且语声高亢，想要喝冷茶。同时，尽管病人的身体显得十分虚弱，但他的面色却红润且有光泽，目光炯炯有神，唇燥焦破裂，上面有血迹（齿和鼻都有出少量血）。

我试着让他张口，却发现腥热之气扑鼻而来，牙龈间也有血迹，舌红苔灰白干燥。脉浮数，每分钟跳动超六次。触摸他的胸腹，皮肤干燥，热得像烤过一样，而腹部柔软，没有疼痛感，脾脏可触及。小便赤热，六天来大便只出现了两次，颜色黄而不黑。

在腹诊的时候，他的腹部时时收缩，口中也不停地颤抖。我问他：“你曾经出过汗吗？”他回答：“从生病至今，我从来没有出过汗。所以我想通过吃药出些汗来退去热度，但吃药后只觉得烦热难过，汗则丝毫没有。”

起初，我认为这是大青龙汤证，然而患者有鼻出血的症状，是否是因为血热？接着思考：舌质没有变化，神识清醒，没有出现斑疹，加上口渴喜冷饮，显然邪气还在气分而未入血。既然没有进入血分，那么导致鼻出血的原因仍然是《伤寒论》所说的“剧者必衄”，即“阳气重”。于是处以大青龙汤：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。

看完病后，我感到虽然病情已经拖延了一周，但正值壮年，病机和方药都没有问题，效果必定很好。于是嘱咐他的父亲：“服用之后如果能出汗，那么热度也应该随之退去。”此时船夫催我出发，于是匆匆告别。

回去后我将所录的脉案向陆渊雷老师请教，没想到陆师阅后说：“确实是大青龙汤证，但所用的究竟是什么方子？从药物比例来看，可以说是模仿大青龙，但所列出的药物却不是，可以称之为麻杏甘石加桂枝，也可以称之为麻黄汤加石膏，确是不是驴不是马的汤。”

我说：“姜枣在本方中不是必要的，所以舍弃而未用。”陆师对这个说法大不以为然。他说：“张仲景的方子不仅药物比例严谨至极，就连一药的取舍，效果也如天渊之别，《伤寒论》中此类例子不胜枚举。”

后我又向章次公老师询问，章先生说：“陆先生的话确实不错！我想知道的，是药后用什么方子来善后？”我回答：“没有。”章师说：“面对如此重的病，用如此峻猛的药，而不预先谋求善后，安危难以预料，这不是万全之策。”

 暑假归来，我再次拜访患者之家。其父告诉我：“我儿服用了一剂药后，很快就开始出大量的汗，怕冷又怕热，口渴难耐，病好了大半。在深夜服用了第二剂药，虽然汗没有白天的多，但是热还没有完全退去。

家里人觉得药很有效，于是又买了一剂。服用后，汗比昨天更多，而且一直不停，热虽然退了，但是怕冷的情况更加严重，接着四肢也开始发冷，全身像冰一样，四肢抽筋，失去意识，直到深夜去世了。”

 作者观点：这是一个十分经典的大青龙汤误案，亦是学用大青龙汤必读的经典医案之一。医案后面，医者反思中认为患者过汗亡阳有两点原因：1、麻黄药量过大，患者在得汗后仍然服用此方，故出现亡阳；2、大青龙汤处方并不完美，舍弃了护胃的姜、草、枣。

医者的这两点看似合理，实则疑点重重。从汗出来看，大青龙汤的应用未必是无汗，有汗亦可应用。如：曹献房室人，十一月病疟，发则头重腰痛，寒从背起，顷之，壮热烙手，汗出不止。曰：此太阳经疟也，用大青龙汤。曹曰：病来五六日，委顿甚矣。且病者禀素怯弱，今汗如此， 复用此药，恐不能当。高笑曰：第服此，其病自除。当晚汗犹未止，进一大剂，即熟睡，次日不发。逾日，以补中益气调理而痊。

两案的患者均汗出不止，何以一人亡脱死去，一人豁然痊愈呢？关于麻黄的剂量问题也有很大争议，大青龙汤仅用 18 g的麻黄，可以说是最小量了，如果药证相符，不应出现死亡的问题。患者为20多岁的青壮年，因为区区伴有石膏佐制的18g麻黄丢了性命，这本身就不合理。

当下有很多人麻黄用量高达数十克，患者仅出现了心率加快的情况，更有甚者一日内服麻黄86克（大青龙汤原方原量，一两近14.5 g）仅是出现汗多、肌肉跳动、心率加快的情况，两日后便已恢复。

如果那位患者真为大青龙汤证，何至于因18g麻黄送命呢？那么，是否为不是大青龙汤原方的问题呢？患者最后情况危急，绝不是姜、枣、草所能治疗，因此即使当时服用加此三味的大青龙汤仍然会出现悲剧。

我们有理由怀疑：当时患者并非大青龙汤证。如果患者没有阴证表现，不应出现如此严重的后果。从患者病史来看，虽面红、目光有神但却十分虚弱；服一剂后汗出热轻，怕冷一症仍在，再服药却见怕冷加重，寒热仍作，又服药直接死亡。

可见患者在服两剂大青龙汤去姜枣后，必然比“脉微弱”的桂枝汤证更虚弱。可见此证从开始便存在阴证的表现，当为大青龙加附子汤证所治。

医案三

再看这则医案，与此案亦有相同之处。

曹颖甫师曰：予忆得若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家，已入暮。曰：“今夜我不能亲视举炊，急欲睡矣。”遂盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不温。口角生疮，而目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。天时炎暑，温覆已久，汗仍不出，身仍无热。

当以天时炎暑，但予：麻黄二钱 桂枝二钱 杏仁三钱 甘草一钱

服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无影响。

计无所出，乃请章次公先生来商。章次公按脉察证，曰：“先生胆量何其小也？”曰：“如之何？”曰：“当予麻桂各五钱，甘杏如前。”服后，果不满半小时，热作，汗大出，臭气及于房外，二房东来视，掩鼻而立。人立房外内望，见病者被上腾出热气。口干渴，脉洪大而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复，调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，历久乃退。

对于此案，在娄绍昆先生中的《中医人生》一书中，张丰先生提出不同的看法，“依我之见，此案的处理并非很恰当，其根据是：其一，此案诊治的时间是1926年夏天，曹颖甫先生60岁，其妻子潘氏，就是案中若华之母亦近老年，其体质虚弱，正如书中姜佐景所言：'师母体素瘦削，而微有痰饮之疾。’这一次外感后无发热，恶寒甚，覆以重衾，亦不能温，脉象浮紧有力，腹中和，是少阴表证，符合《伤寒论》'无热恶寒者发于阴’的遗训。

曹颖甫先生投麻黄汤是缺乏根据的，可以说是误治，所以连进四剂而无效，无疑是方证不相符；章次公先生认为麻桂分量不足，续投麻黄汤，服药后虽然汗大出却病未除，转属阳明。

我认为，这个病症本来就是少阴表证，初病时'腹中和’，反复误诊误治后才形成承气汤的少阴急下证。……连我深为敬重的曹颖甫、章次公先生都难以辨别少阴表证，令人倍感惶恐。

此案诊治，如果辨证从'老人外感表证可能是少阴表病’入手，一开始就给她投用麻黄附子细辛汤等方，可能会收到事半功倍之效。”

作者心得：我初读此段时，只觉其分析极有道理。可一年后我重读《经方实验录》原文，又发现一处问题：患者多次投以麻黄汤便已然转入阳明，何以用附子便可豁然而愈？附子岂不是更助病入阳明？

患者确实存在表阴证的情况（“急欲睡矣”可看作“但欲寐”），当时患者理应有麻黄附子细辛汤证，但若果真只是少阴表证，脉象浮紧一症便不太符合，正如条文明言“反发热脉沉”，脉象浮紧便提示患者并非是纯粹的阴证；口角生疮、目红，结合浮紧脉可见此为热证无疑；患者服多剂麻黄汤最后转归确是调胃承气汤证，下后仍有“皮肉多作紫黑色”（也属热证），可见曾经存在热证。综合来看，患者既有表阳证，又有里热证，还存在明显的阴证，当处方大青龙加附子汤。

医案四

以上大都以理论推理为主，那临床中是否真有大青龙汤加附子的成功案例呢？答案是肯定的。大家再看翟冷仙的这则医案：

庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。体温40.11。

初步诊为：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。

处方：麻黄9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石育45克，熟附片6克，红枣6枚，生姜3片，水煎，每隔2小时服1次。

服2帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至39．4℃，但紫斑末消。原方加石膏30克。再服2帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服1帖，诸症消失，神情活泼。

作者感悟：该案患者大青龙汤证（无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，舌赤，发热恶寒，头痛项强）与少阴证（肢冷，神志模糊）俱在，大青龙加附子汤证完全符合。

结论

大青龙加附子汤其实是大青龙汤、麻黄附子甘草汤的合方。

由以上病案可见，大青龙加附子汤证在临床中经常存在，但由于医者无此意识，往往偏执一端，造成误诊。第1和第3则医案忽视了石膏之里热造成后续热证偏亢，第2则医案忽视了附子的阴证而造成患者亡阳死亡。作为经方医生，在临床中遇到大青龙合麻黄附子甘草汤证的患者，我们一定要仔细审证，“有是证用是方”，千万不能因为固有思维的限制，不敢大胆用方，从而造成误治。

END

作者：崔光宇 | 编辑：李雪林 | 编排：王艳红