表实证临床抓手

导读

本文是“第五届李冠杰经方医学表证学术研讨会”系列之一。实际临床上，识别出表证及判断是否存在表证，理论上简单，实践起来却纷繁错杂。徐文灿师兄结合医案讲解，介绍了作者在实际临床中诊疗表实证的临床抓手。

《伤寒论》第七条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”，柯韵伯将本条作为《伤寒论》的总纲，胡希恕先生及冯世纶老师在解读少阴病时，将本条引入，作为识别太阳病与少阴病的依据。

无论何病，发作时有发热、恶寒、则病发于阳，发为阳性表证太阳病；无热、恶寒则病发于阴，发为阴性表证少阴病。

其独到之处是对“恶寒”一症的深入理解，恶寒就是病人自觉的怕冷，是识别表证的核心症状。

其难点是对“发热”与“无热”的解读，从临证实际出发，少阴病也可以有高热（体温高），但病人表现出极度怕冷，其较太阳病的怕冷更重，且有机能沉衰的为证反应“但欲寐，脉微细”。

李冠杰老师对表证的定义：以体表组织病变为病理基础的一类整体疾病的症状反应群。其中体表组织含盖内容广泛，如下图。

表实证：就是表证同时伴随机能偏于亢奋，或是某些有形物太过的一类症状反应。

表实证在临床上除恶寒、发热、无汗（或有汗）、脉浮紧（或沉紧）外，常常伴随以下症状。

医案赏析

下面给大家分享几个医案，供大家学习参考。

碰到这种疑难病的时候我们怎么进行辨证分析，不光是这个病，其他的难治的病均可按照这个模式诊断。

医案一头痛、眼球痛（上田椿年医案）

一男子患严重眼球炎引起浮肿，剧烈疼痛，精神若狂躁，痛苦难忍，濒临死亡之境。其脉浮数，头痛发热。

先于搐鼻方（瓜蒌末或半夏、皂荚末等，吹入鼻孔，刺激鼻粘膜，使之打喷嚏），夜半再次引起疼痛。与搐鼻方同时用大青龙汤，至天明头痛痊愈。《临床应用汉方处方解说》

医案二痹症（赵明锐医案）

张某，女，48岁。患周身疼痛，呈游走性，每晚必令其爱人踩四肢，或用木棒捶敲一至二小时之久方能入睡，三、四年以来日日如此，如不按捣即不能入眠，疼痛难忍，天寒阴雨更甚。患者手足不温，皮肤枯槁，不论冬夏，很不容易出汗，精神疲惫。

给予麻黄加术汤加减。

麻黄60g 桂枝60g 白术120g 杏仁45g 当归30g 川穹30g 甘草30g

以上药共为细末，日服12g。

服到20天的时候，自觉手足温暖，疼痛微有减轻，最令患者喜悦的是，近日来每服药一小时后，即感觉手足心津津出汗，这是以往罕见的事，所以服药的信心更大来。共服上方加减三月余，疼痛基本上不发作，再不需人按捣了。

医案三痹证身肿（吴乎先医案）

一人风湿，骨节挚痛，不能屈伸，遍身惧肿。

医用麻黄汤发汗，汗大出而肿不退。吴曰：前方未尝谬也，但宜微汗出之，今过汗，风去而湿未除，故不愈也。与胃苓汤二贴而谬。（《续名医类案·湿》卷四）

关于表实证的肿的方证鉴别如下：

涉及表实证的咳喘的方证鉴别如下：

医案四反复过敏，身痒

2024年3月2日，主诉：反复过敏，身痒，易汗出，无口干口苦，饮、纳可，大便可，脉浮，苔黄厚腻。病理：表实、里热、水实。

方证：麻黄连翘赤小豆。

医案五荨麻疹

2024年5月6日，主诉：荨麻疹，傍晚早晨偏重，起之前燥热，气短，口渴，背痛，头上有汗，大便可，小便可，眠差，痰多，苔白腻。

方证：桂枝二越婢一

医案六鼻子抽气（喘）

2024年5月8日，孙某，主诉：鼻子抽气（喘），畏寒（++），鼻塞，有汗，口干，舌干，没有唾液，饮可，咽中堵，有痰咳不出，纳可，眠可，大便干，3天没有解，下肢水肿。

方证：越婢加白术半夏。

the end

文：徐文灿

整理：林成娜周梓洋

文编审核：叶明舟 | 美编排版：小橙子 ༊

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