心力衰竭（HF）患者常合并发生慢性肾功能不全（CKD），荟萃分析显示 HF 患者 CKD、肾功能恶化（WRF）发生率为 30% 以上。临床上对于 HF 肾功能不全者用药需谨慎，选择合适的诊断标志物和治疗药物是心内科医生一直关注的问题。
在 3 月 11 日召开的 2016 中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭委员会第一届学术年会上，解放军总医院老年心血管内科的叶平教授介绍了 HF 合并肾功能不全 的诊疗进展。
图为叶平教授报告现场
HF 合并 CRD 的危险因素评估
主要有年龄、基础疾病（高血压、糖尿病）、原有的肾功能状态、心排血量增加全身血动力异常、肺功能、睡眠障碍等。
HF 合并 CRD 的心、肾功能评估
1. 评价心脏功能的生物标记物：NT-proBNP、Troponins、C-reactive protein
HF 合并 CRD 时 NT-proBNP 升高，慢性肾脏疾病患者 NT-proBNP 升高，终末期肾病患者 NT-proBNP 水平有助于判断预后不良。
2. 肾功能异常的评价
基础肾功能状态：血肌酐，计算 eGFR、明确 CKD 分期；血胱抑素（Cystatin C，0.035～0.129 mg/dL）、尿微量白蛋白 / 肌酐（＜37 mg/g）
WRF：Scr 增加 ≥ 26.5μmol/L（0.3 mg/dL）或增至基线的 1.5 倍以上。
注：WRF 用来表示在 ADHF/ACS 情况下肾功能发生的急性或亚急性的损伤或功能恶化，在 HF 合并 CKD 或非 CKD 患者中可以更客观的反应临床实际情况。
综合治疗
原则：心脏喜欢干（容量负荷），肾脏喜欢湿，去除可能的诱发因素，顾及心肾两个器官，避免走向两个极端。
1. 血管扩张剂的应用：避免低血压
（1）多巴胺：小剂量多巴胺可通过选择性作用于 DA1 受体，改善肾血流量，增加尿量，倾向于对肾功能有益的作用，与呋塞米联用比单用呋塞米对肾功能的影响有好的趋势。
（2）多巴酚丁胺：通过增加心输出量而增加尿量，但没有选择性增加肾血流量。
（3）静脉血管扩张剂（硝普钠和硝酸酯）：避免前后负荷，改善血液动力学。
2. RAAS 拮抗剂的应用
由于 RAAS 拮抗剂对心肾均有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高血钾，及时肌酐水平轻度升高，应该使用 ACEI/ARB。
（1）有使 GFR 下降的风险，因此血肌酐升高 30% 以上和（或）水平超过 265.2 μmol/L 应减量或停用。肌酐＞2.5 mg/dL 或 eGFR＜30 mL/min/1.73m2 禁忌使用醛固酮受体拮抗剂。
（2）避免与非甾体抗炎药合用。
（3）注意监测血钾，高血钾时需停用。ACEI/ARB 与醛固酮受体拮抗剂合用时需特别注意血钾水平。
（4）与较大剂量利尿剂联用容易发生低血压。
3. β受体阻滞剂的应用
β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化、在 CHF 合并 CKD 的患者中应用，目前尚无循证医学证据支持。亚组分析显示降低了 CHF 合并 CKD3 期（eGFR＜60 mL/min/1.73m2）患者的死亡率和致残率，可能改善 CHF 合并 CKD4～5 期的临床预后，
4. 利尿剂的应用：有利有弊
（1） 袢利尿剂（如呋塞米）的应用
大剂量袢利尿剂可导致 CKD，临床适应症为：水负荷过重（最适宜）；根据肾功能、收缩压、长期使用利尿剂的情况调整剂量；采用充分利尿又不导致低血容量的剂量。
（2）利尿剂抵抗的处理
a. 找出病因，及时纠正：钠盐摄入过多、应用了 NSAIDs、血容量不足、低血压、酸中毒。
b. 避免利尿剂浓度下降：静脉推注或持续小剂量静脉滴注袢利尿剂；与噻嗪类合用。
c. 与小剂量多巴胺或奈西利肽合用，CKD/WRF 患者可联合血管加压素 V2 受体拮抗托伐普坦。
d. 减少或停用 ACEI/ARB
5. 研究显示，常规治疗 + 新型利尿剂托伐普坦效果佳且可降低肾功能恶化进程。
结语：心和肾，同在循环系统，互相影响，你中有我，我中有你。评估心力衰竭患者的肾功能，需要综合考虑，全面保护心肾功能，切勿顾此失彼。
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