CRT适应症丁香园论坛

心脏再同步化治疗（CRT）是慢性心力衰竭（心衰）领域一项重要的治疗手段，本文将就CRT治疗中已明确和未明确的适应证及其相关证据进行梳理。
1.目前CRT治疗的适应证中，已明确的是符合纽约心脏病协会（NYHA）分级的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级或不卧床的Ⅳ级、伴有不同步或起搏适应证的患者。
（1）NYHA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级或不卧床Ⅳ级、伴有不同步的患者：大规模临床研究提示：对于NYHA分级Ⅲ/Ⅳ的慢性心衰、射血分数（EF）＜35%、QRS＞130 ms的患者，CRT治疗的优势在于：①CRT可提高生活质量、NYHA分级及改善运动耐量；②CRT可逆转心脏重构、改善心脏功能，阻止病情进一步进展；③CRT可减少因心衰住院的频率；④CRT可降低泵功能衰竭所致的病死率。因此，美国心脏协会（AHA）\美国心脏病学会（ACC）\美国心律学会（HRS）2008年版指南将左心室射血分数（LVEF）≤35%、QRS≥120 ms、窦性心律、NYHA分级Ⅲ或动态Ⅳ、经优化药物治疗的患者作为CRT或心室同步化起搏电复律除颤器（CRT-D）的Ⅰ类适应证（证据等级A）。但符合Ⅰ类指征的患者仅占15%～30%，因此临床医生在临床实践中要拓宽CRT的指征，以使更多心衰患者获益。
（2）NYHA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ或不卧床Ⅳ级、伴有起搏适应证的患者：具有传统起搏指征的患者，右室心尖部起搏可导致心室不同步，出现左束支阻滞形态心电图，进而导致左室重构。右心室心尖部起搏还可导致心脏电激动的不同步、灌注缺陷、二尖瓣反流，导致每搏做功减少、心脏泵功能减退，心脏射血分数降低等一系列功能性改变，进而可导致蛋白表达异常、心肌纤维紊乱、非向心性肥厚、增加收缩末期和舒张末期容量等结构性异常。
心室不同步所致心脏重构的临床结果表现为：心房颤动（房颤）发生率增加、心衰恶化/心衰住院率增加、室性心律失常增多、病死率增加。因此，对存在传统起搏指征且无其他CRT指征的患者，预计良好存活时间＞1年的患者，对于NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级，EF≤35%，无论QRS波长短，可考虑CRT来减少心衰恶化的风险，为Ⅱa分级C类证据水平推荐；而对于NYHA分级Ⅱ级，EF≤35%，无论QRS波长短，可考虑CRT来减少心衰恶化的风险，为Ⅱb分级C类证据水平推荐。
低EF患者起搏器升级或具有起搏适应证患者CRT植入：①从传统的起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）升级为CRT：适用于LVEF＜35%，高心室起搏百分比，NYHA分级Ⅲ级和非卧床Ⅳ级，优化药物治疗的心衰患者，为Ⅰ类B级证据水平；②起始应用CRT：心衰患者EF降低，预计高心室起搏百分比，为降低心衰恶化风险可考虑CRT，为Ⅱa类B级证据水平。

2.目前仍不明确的CRT适应证包括：房颤伴心衰的患者；窄QRS波的心衰患者；完全性右束支传导阻滞（CRBBB）的心衰患者。
（1）房颤伴心衰的患者：2013年欧洲心脏病学会（ESC）新指南推荐对于EF≤35%、NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、QRS波宽度≥120 ms的房颤患者，可考虑CRT植入，但必须保证心室100%起搏。为达到这一目的，推荐进行房室结消融，以保证治疗效果，为Ⅱa类B级证据水平推荐。CRT对于房颤患者的疗效，目前仍无强有力的临床证据，有待进一步随机对照试验的证实。
（2）窄QRS波的心衰患者：正常QRS间期的患者，约有12.5%心室间机械延迟＞40 ms和29.5%左室内收缩不同步，对于这部分窄QRS波的心衰患者，CRT的疗效如何呢？RethinQ研究结果提示，对于本类人群，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示窄QRS的心衰患者CRT治疗未能获益。EchoCRT研究及LESSER-EARTH研究提示，CRT并不降低病死率或因心衰住院的频率，且可能增加病死率。因而，对于慢性心衰且QRS＜120 ms的患者，不推荐CRT治疗，为Ⅲ类B级证据水平推荐。
（3）CRBBB的心衰患者：MADIT-CRT研究结果提示，CRT对右束支阻滞（RBBB）患者疗效差。可能原因是这类患者以缺血性心脏病居多且病情较重，传导延迟在右室而非左室，RBBB可能是右室病变的一个指标，CRT可能使RBBB的患者病情恶化。因此，2013年ESC指南推荐非左束支传导阻滞（LBBB）且QRS＞150 ms在慢性心衰和LVEF＜35%，NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级和非卧床Ⅳ级，优化药物治疗的患者中应该考虑CRT治疗，为Ⅱa类B级水平推荐；而非LBBB患者且QRS120~150 ms，在慢性心衰和LVEF＜35%，NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级和非卧床Ⅳ，优化药物治疗的患者中可以考虑CRT，为Ⅱb类B级水平推荐。
总之，相信随着治疗理念的进步、CRT植入技术和智能化程度的提高，CRT将使更多的心衰患者获益。