王理伟：挑战“癌中之王”

王理伟，仁济医院肿瘤科主任，上海交通大学胰腺癌诊治中心主任，中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会主任委员，主任医师，教授，博士生导师。擅长胰腺癌，胃肠肿瘤等常见恶性肿瘤综合的规范化、个性化诊治。

美国MD Anderson肿瘤中心访问教授，美国加州大学洛杉矶分校高级访问学者，肿瘤诊治中心首席专家，上海市胰腺疾病重点实验室副主任。美国癌症研究协会正式会员、美国临床肿瘤学会正式会员、中华医学会上海分会肿瘤专业委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会理事、上海市化疗质控中心专家委员会委员、上海市抗癌协会理事、《Cancer Research》、《肿瘤》、《中华肿瘤防治杂志》等杂志编委。入选上海市浦江人才计划、上海市优秀学科带头人。主要研究领域及方向为胃肠道肿瘤转移机制、肿瘤分子靶向治疗、肿瘤多学科综合治疗及临床肿瘤基因组指导下的个体化治疗。在国内较早提出肿瘤多学科综合治疗、临床肿瘤基因组与肿瘤个体化治疗的新理念。

采访唐晔 编辑文刃

采访笔记

“我希望我的病人，每个人都是善终。今年中秋节我们给一个转移性胰腺癌，生存过五年以上的病人庆祝“五岁”生日。胰腺癌是目前诊治最困难，预后最差的恶性肿瘤，被称为“癌中之王”。这么难的病，总要有人做。我有幸在全球最好的的肿瘤中心，受到过很好的系统好的培训，又在国内临床医学排名第一的的大学里做教授，你不做谁做？我跟学生说得清楚，你要是来混混，不要考我的博士，到我这里，就是来挑战世界性的难题。”

仁济医院肿瘤科主任，主任医师王理伟。擅长胰腺癌，胃肠肿瘤等常见恶性肿瘤综合治疗的规范化、个性化诊治。2001-2004年在美国德州大学M.D.Anderson癌症中心任客座教授，美国癌症研究会（AACR）正式会员，美国临床肿瘤学会（ASCO）正式会员，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，上海市化疗质控中心专家委员会委员，上海市卫生系列高级专业技术任职资格评审委员会评审专家，国家自然基金委项目评审专家，教育部博士后基金评审专家，科技部科研项目和成果评审专家，国家食品药品监督管理局新药评审专家。

近期，由仁济医院牵头，联合申城东部地区20多家二三级医院临床肿瘤诊治专家组成的“上海东部肿瘤疑难病例会诊中心”挂牌成立，他是召集人。他的想法是，让患者能同时接受跨院、跨科室的全方位专家会诊，并得到个体化精准诊疗计划。

“肿瘤治疗一定要往前走，像我们现在这样做晚期胰腺癌诊治，是没有办法的办法。，一半以上的的病人诊断时已经是晚期了。”他说，筛查是肿瘤预防关键，他的很多理念，来自于全球最好的癌症中心的三年研修，MD Anderson（德州大学安德森癌症中心）。

他才到仁济几个月，已经风生水起。他的性格里有一种特别愿意挑战自我和好胜的成分。所以，人们都会说，他到一个地方就打一片天下。“我到第一人民医院，八年，拿了国家肿瘤临床重点专科，一个科室拿了九项国自然，全院最多。”

他坦言，在美国学到的太多了。“国际视野，比如给病人的是整个诊疗计划，生存计划。用什么药不重要，重要的是生存不走弯路，我是给你做诊疗计划的人。这叫肿瘤病人的全程管理和生存计划管理。”

他一直想建一个肿瘤预防科，预防，管理的意识比治疗更重要。但阻力不小。

“人文差距太大。人性化就是人文，在美国，住院病房的大厅里，放了一架钢琴，志愿者为病人弹奏。做化疗，很多病人都会脱发，所以医院里，开了很多假发店，美容店。还有开放的图书馆。对于医院已经没有什么办法治疗的病人，有社区无缝对接，用心理和宗教等安慰让病人减少痛苦，把人最后的尊严保留了。从前面的预防，到中间治疗的规范诊治，到死亡，都有人关注。这就是生存计划。”

从专攻胃癌到专攻胰腺癌，他对自己的挑战是令人叹服的，六年时间，他治疗晚期胰腺肿瘤的数量全国领先，每年一两百例，转移复发的病人不可治愈的病人，最长生存期已经超过五年，没有转移的病人生存期比其他诊治中心明显延长，并且很好改善了患者的生活质量。

”要想真正战胜它，首先要了解它。有些肿瘤的确生物学行为很差，进展很快，这样的病人就提高他的生活质量为主；有些病人通过治疗过程中观察，有可能获得长期生存，就可以在保存生活质量的同时，进行较为积极的治疗；对少数可能获得能够治愈的患者，为了实现治愈的目的，可以短期“牺牲”一点生活质量，进行多学科的更为综合治疗。国际上是这样的观念，病人自己也要改变。我这个生存了五年的病人，从来没有停止过工作，她是胰腺癌肺转移，肿瘤已经很大了。”

他有治病三诀：第一，要找一个懂医学的医生，而不是懂治疗的医生；第二，病人的密切配合；第三，家庭与社会环境的配合。

“第三点最难。总有身边人问，穿刺的风险有多大？我举个例子，这个腹水穿刺就相当于我今天出门了，有人问，你能不能回来？没有什么东西是绝对安全的。”

他说，自然界非常玄妙，大部分肿瘤将来都可以把它变成慢性病，但也许，在这些病得到很好的控制以后，人们会面临更大的心理疾病。

我知道，他已看明白了生命在疾病面前的各种姿态，“其实，我们每个人都拥有一双凝视世界的眼睛，迟早会成为一盏灯火，守在某个关隘，等着帮助别人渡过此地，让他们有力量走向更漫长的道路。”

这个对生命如此洞悉的医者，对幸福的理解也是智慧的，他应该认同对幸福这样的诠释：其实幸福很简单，就是和爱的人在一起，快乐享受生活；就是在寻常日子里，你温暖我一下，我温暖你一下，不怕风雨飘摇，不怕老之将至。

风华正茂

王理伟说，自己出道很早。

他是“新三届”，1979年，15岁的时候，就参加了高考。那时他梦寐以求是做一个化学家，但是未能如愿，录取他的是江苏大学医学院。

虽然不是自己理想的学院，但是那一代人，都知道学习机会来之不易。进入大学，王理伟一直拼命学习，从基础到临床，一切能够学到的他都喜欢。“新三届”的学习氛围也是你追我赶，争分夺秒，同学们每晚都苦读到凌晨。“那时我们考试若是90分以下，回家要哭鼻子的。别人都疑惑说，你100分是怎么考出来的？我说，我可以指出考的那段话在书上的哪一页，哪几行。”毕业时，他已经是一名基本功非常扎实的内科实习医生。

离开学校，王理伟被分配到了扬中市人民医院，当时这是一家很小的医院，在扬中市人民医院的十多年里，陆续读完了硕士、博士，创造了一系列后来者难以复制的年轻纪录：27岁升主治医生，32岁晋升副高，2001年他离开扬中市人民医院，前往美国任客座教授时，已经是当地肿瘤研究所的所长，学科带头人，医院副院长。

扬中市是消化道肿瘤高发地区，发病率达十万分之三百以上。所以刚到医院的时候，王理伟就把注意力放到了消化道肿瘤的治疗与预防上。1887年到1992年五年间，他与医科院、肿瘤医院同事合作，每年都要花半年时间去做消化道肿瘤的人群筛查，经常凌晨就起来工作，一直到下午两三点钟才有时间吃饭。最终完成了三万多人的早期筛查，其中发现了一百多例早期胃癌。“我们碰到一个家庭，兄弟五人，陆陆续续每个都得了食管癌，孩子逐年托付给年纪更小的叔叔抚养。这种情况，我们也只能叹一声命运的残酷。”

医学圣地

2001年，王理伟被派往加州大学洛杉矶分校做访问教授，半年以后，他跟当时的美国“老板”提出申请，要到德州去。“老板”严肃地问他：“你去德州那个乡下一样的城市做什么——当然，我会放你，除非你要去的是休斯顿，MD AndersonCancer Center.。”王理伟笑容绽开，他要去的，正是这个他一直以来最向往的圣地。当时的国际胃癌协会主席，启动了一个胃癌项目，王理伟是合适的人选。

MD安德森癌症中心，号称“世界肿瘤学家的摇篮”，是集合肿瘤临床诊断、综合治疗及基础医学研究于一体的大型专科医院，在美国乃至全球皆享誉盛名，多次被评为美国最佳癌症研究机构，是公认的全球最好的癌症中心 。

MD Anderson就像一个医学城市，在那里，每天看到的都是来自全球最优秀的人。受邀在MD Anderson作报告，是值得每一个医生写在简历里的荣耀，每天在十几个会议厅里，早上七点到晚上七点，都有人不间断做着学术报告，怎么听都听不完。时间从原定的半年一直被延长，王理伟在这个医学圣地浸淫了三年，发表了一系列的文章，是当时中国的临床医生中，发表关于胃癌的英文文章最多的。

能在MD Anderson待了超过三年的临床医生，在中国不超过十个。这三年的经历，他接触到了最新的医学进展、临床治疗的眼界和临床技术，大大开拓了王理伟的视野，让他学会了高瞻远瞩。“我不会为了看一个病，就只用一种药、一个方案，我给病人的是整个诊疗计划、生存计划。用什么药不重要，重要的是生存不走弯路。我不是出方案、开药的人，我是做诊疗计划的人，这叫肿瘤病人的全程管理和生存计划管理。”

美国医院有个“肿瘤预防部”，他们会告诉临床医生，比如如何防止慢性萎缩性胃炎变成癌等，这让王理伟深受启发：预防、管理的意识比治疗更重要。但是在国内，如果要建立肿瘤预防科，却是缺乏观念和意识的支撑。“人文医学，我们还差很多。”

三年之后，作为访问教授，王理伟完全有机会继续留在MD Anderson . 另外，当时他还有另一种选择：回到扬中市人民医院做院长，服务于几十万人。但是他想，三年间，自己学了那么多技术、方法、理念，意义何在呢？“我想，我不是为了做个学者，或者做个院长而学这些的，我是为了可以更好地治疗病人。所以我要到上海来。”

诊断肿瘤如“剥洋葱”

同行们都说王理伟，“到一个地方就打一片天下”。

当年，他回国第一站，是尚是二级医院的东方医院。王理伟用了三年多，建了一个肿瘤中心，拿到了所有能够拿到的项目，把东方医院肿瘤科变成了二级医院里最好的；随后转战上海市第一人民医院肿瘤科，八年时间，把一个相对较弱的科，带到了上海市仅有的五个肿瘤科国家临床重点专科之一的位置上，而且是其中唯一的肿瘤内科；几个月前，王理伟刚刚离开第一人民医院，担任仁济医院肿瘤科主任，继续施展自己的抱负；今年8月27日，由上海仁济医院牵头，联合上海东部20多家二三级医院成立“上海东部肿瘤疑难病例会诊中心”，旨在进一步提高疑难肿瘤诊治水平，“多原发肿瘤”是该平台聚焦之一。作为会诊中心召集人的王理伟说，我们已到了要应对一个人可能生几种肿瘤的时代。

他把诊治肿瘤病人比喻为“剥洋葱”：拨开第一层，是判断病是炎症还是肿瘤；第二层，要认定是良性还是恶性；第三层，需要判断是原发性肿瘤还是继发性肿瘤。把这些都搞清楚了，就可以制定一个对疾病的全程管理计划。“很多原发肿瘤，被误当做转移性肿瘤治疗，其实这样的病人有可能获得治愈。”

王理伟更希望得到的，是病人的理解和支持。“看好一个病要有三个因素：第一，你要找一个懂医学的医生，不是懂治疗的医生。你对病人要充分地了解，全面地评估。刀开得再好，但是病人不久就去世了，意义何在？第二，必须要病人的密切配合；第三，家庭与社会的和谐。”

“有一个病人，在穿刺检查腹水时，坚决要求医生保证病人100%安全，不肯承担哪怕一丁点的风险，虽然穿刺的风险就像每天出门上班，有一天路上被车撞到的几率一样，几乎小得不能再小。”王理伟说，这种不合理的要求，源自于病人对于肿瘤的恐惧。不要害怕肿瘤，跟医生好好交流，找个懂医学的医生，还要好好配合他。“想不把肿瘤当做洪水猛兽很困难，但是我想，你可以跟医生进行交流。我一直主张医院里要有心理医生，，医生要懂心理学，我虽然不学心理学，但是我跟病人的沟通，还是很成功的。”

挑战“癌中之王”

胰腺癌号称“癌中之王”，是最致命、最难发现和扩散最快，所有恶性肿瘤中预后最差的癌症，出现症状时很多已经是晚期，手术复杂难度很大，缺乏系统的治疗方案，因此不易治疗，致死率高。意大利男高音歌唱家帕瓦罗蒂、以及苹果之父乔布斯等人都因胰腺恶性肿瘤去世。

2010年，国内做胃癌的医生已经很多，但胰腺癌几乎没人关注，王理伟想，这么难的病，总要有人做，自己在世界上最好的癌症中心学习过，受过那么好的培训，又是交大医学院认可的为数不多的临床肿瘤学教授，自己不做谁做呢？

“一位前辈跟我说，肝癌我们中国做得很好，但是胰腺癌还是空白。他虽然已经八十多岁，却还想重新开辟一个战场去做胰腺癌，这个精神很令人佩服。但是一世英名，很可能就毁在这个上面了。”

但是王理伟没有因为畏难而退缩，而是把更多的精力放在了胰腺癌上。他组织全国的专家写了中国第一部《胰腺癌综合诊治中国专家共识》，填补了相关领域的空白，最近也已经在筹备第二版。六年过去，他俨然已是国内治疗胰腺癌的顶尖医者，病人中不乏全国各地医院的大主任介绍而来。目前，王理伟每年诊治一两百个胰腺癌病人，有一例转移性不可治愈的胰腺癌病人，已经过了“五岁生日”。“五年里，病人一直没有停止工作，而是天天在上班，偶尔来治疗。她也问我，不需要休息吗？我说休息干什么？我不告诉你是肿瘤的话，还不是一样工作？她就明白了。”

王理伟说，研究胰腺癌这六年取得的成就感，比以前的二十年还要多。在第一人民医院南院，王理伟曾组织做过人群的筛查，3000例65岁以上的肺癌病人中，发现了一百多例有小结节，其中有19例肺癌，18例是早期的。“这样的病人基本上就能活下来了。像我们现在这样治疗胰腺癌，是没有办法的办法。到了三期的规范治疗，一半的病人都已经晚了。”

除此之外，他更希望建立一整套的培训系统。目前他已经在上海交通大学医学院建立了一个肿瘤专科医生培训基地，把肿瘤专科医生，集中起来培训上课，他是专家组组长。他对学生们说：“要只是来混混，就不要考交大的博士，也不要在交大工作，到这里就是来挑战世界性的难题，就是要创新。你是中国临床医学排名第一的博士，在中国领先是天经地义的，否则读了做什么呢？”

口述实录

唐晔：为什么说胰腺癌是“癌中之王”？

王理伟：100个人得了胰腺癌，只有5个人能活下来，这就是我们面临的现状。外科医生都说，没有开不掉的胰腺癌，但是即使开下来，大多数的病人不久就死掉了。当一种疾病治疗效果没有取得进展的时候，一定是我们的思路出了问题，要看我们的策略，思路怎样改变。所以我们必须要综合诊治，把各个学科治疗的特长，有机、科学、规范地融合到一起去。

唐晔：多原发肿瘤多吗？

王理伟：现在我手里有100多个原发肿瘤病人，关于中国多原发肿瘤的英文文章，是我写的。最初我们认为，生第二个原发性肿瘤的可能性是百分之二点几，现在研究发现为在5%~10%之间。原来诊断水平比较差，对这个认识不足，总是想到转移。后来通过我们对疾病的认识发现，不是这样的，很多病人被我们误诊了。

我的病人里，有一个家庭，姊妹六个，三人生肿瘤，每个人都有两个以上的肿瘤。她们三个人都活得很好，最长的活了20年。其中一个人身上有5个肿瘤，都是原发的。

唐晔：癌症病人病情好转后应该怎么做？

王理伟：我认为，长期生存的病人随访非常重要。现在有50%的肿瘤病人可能长期生存了，对于肿瘤的恐慌率也开始降低了。我要求有的人半年随访一次，有的人一年。我们正常人，两年做一次肿瘤体检是必须的。

唐晔：判断是肿瘤还是炎症有多重要？

王理伟：有个31岁的病人，是安徽的一个医生，小肠癌手术一年多了，出现了腹腔的肿块，淋巴结肿大，腿部水肿。我们给他做了一个会诊，讨论肿瘤复发转移的可能性，我询问了病史，了解到他有过内风湿关节炎，加上影像学的分析，我不能排除这是一个炎症的可能性。第一次穿刺结果是炎症，加深了我的信心，但是他还是将信将疑，我说，我们再观察一段时间，先不要化疗，先用些药。一段时间后，肿块没缩小也没长大，第二次穿刺结果，还是炎症，我说你不用想别的了，继续做下去吧。用了三个多月的药，肿块开始缩小，到现在基本上已经是正常的。

这也是冒了很大风险的，我不是盲目地去判断，建立在对医学知识的充分掌握，临床自信，还有疾病进程较慢的基础上。因为肠癌的生存期有两年多，不会因为这一两个月就影响生存。

唐晔：有时候会误判吗？

王理伟：有可能，所以我还是会密切关注。我经常说，看肿瘤是在战略上藐视它，在战术上重视它。不能因为判断是炎症就放弃观察，做两次穿刺就是为了防止判断失误。

病人在和癌症搏斗的时候，医生也在一起战斗。我们共同的敌人是肿瘤。现在的人在遇到肿瘤的时候，一般都会很慌乱，不知道如何去做一个正确的医疗决策，你要想说服病人，三分钟就说明白，这是不对的。我给初诊的病人，15分钟时间是最起码的。我门诊限号是10个，基本控制在每个人半个小时，才能把话讲明白。只有让病人充分信任了，他对你的依从率才会特别高。

唐晔：如何避免过度治疗？

王理伟：比如很多甲状腺肿瘤病人，其实被误诊为癌，进行了不必要的诊治。我有个同学，在二十七八岁的时候，仕途一片光明，生了甲状腺肿瘤。他很紧张，我跟他说，你既不要放疗，也不要化疗，就吃甲状腺素片。那是1988~1989年的事，后来有人问我，他的身体有没有问题，我说肯定没问题了，他就得到了提拔。如果我当初说甲状腺癌，就等于把人家判死刑了，后面半辈子就完了。这是个预后非常好的肿瘤，是慢性病。现在30多年过去了，他的病再也没有复发过。

我们现在很多医生诊断，一穿刺就说是癌，实际上能够穿刺诊断的癌很少见，大部分都不行。我们在病理学上讲得很清楚，诊断为甲状腺恶性肿瘤有几个条件：一是要有对包膜的侵犯，突破包膜；第二，肿瘤里已经有血管侵犯；第三，发生远处的转移。这三个条件必须具备一个，才能说是甲状腺癌。穿刺到几个细胞异形，就是甲状腺癌了？那是不行的。

唐晔：不可治愈的病人，您会怎么安排呢？

王理伟：在提高生活质量的前提下，延长他的生存时间，而不是拼命治疗。针对每个人的方案都不一样。有病人问什么不该吃，我说，你要忘记你是一个病人，吃什么可能会再生肿瘤，这种预防已经没有意义了。一个可以引发肿瘤的因素，要30年以上才会真的生成肿瘤，依据是什么？以肺癌为例。美国在1960年代，注意到空气污染、吸烟与肺癌有关，他们开始干预，控制污染企业。三十年以后，美国的肺癌的发病率开始下降。这告诉我们，从开始干预到产生效果，要三十年时间。这会影响到后面的干预和决策。

我觉得，人类一定会比肿瘤更聪明，总是能战胜它，一定会的。虽然很多病人治疗都很难，但是我们还是看到了很多希望。我希望人类最终能够战胜它，但是了解它才能战胜它，这是一个前提。

唐晔：作为一个医生，您觉得癌症是什么？

王理伟：要想真正战胜它，首先要了解它。有些肿瘤的确生物学行为很差，进展很快，这样的病人你就提高他的生活质量；有些病人通过治疗过程中观察，有可能获得长期生存，你就不要破坏他的生活质量，然后看看是否能够治愈。国际上都是这样的观念，但是我们很多医生还是在老的观念中。观念要改变是很难的，尤其是病人自己也要改变。

唐晔：您觉得，医学的核心价值是什么？

王理伟：无论如何，医者都是社会非常重要的组成部分。无论从技术上，还是医者仁心的角度来讲，都应该融入到整个社会。我们与社会，与病人，家庭成员一起努力，才能战胜疾病。今天的医疗环境走到现在，有社会的因素，也有医生的因素，我希望能有更多的理解，我们的共同目标是人类的健康。

唐晔：人类的认识和肿瘤发展，将来谁会跑得更快一点？

王理伟：自然界是非常玄妙的，我想我们对肿瘤的认识，肯定会越来越深，战胜肿瘤也不是没可能的，大部分肿瘤我们都把它变成慢性病。以后肿瘤可能不会这么多，但也会有新的一种疾病代替它。以后，我们也许不把肿瘤作为最主要的疾病，更不要说高血压、心脏病了。在这些病得到很好的控制以后，可能我们会面临新的健康问题。