本文刊于：中华儿科杂志,2019,57(8):654-656
作者：章岚 毛萌
单位：成都市妇女儿童中心医院儿童保健指导中心 四川大学华西第二医院
摘要
预防接种是世界公认的最有效、最经济的公共健康预防措施，准确掌握一类疫苗二类疫苗的禁忌证与慎用疾病以及早产儿的接种计划对儿科临床实践非常重要，对提高儿童疫苗安全接种率，减少患病率，降低儿童病死率亦非常重要。
预防接种是全世界公认的最有效、最经济的公共健康预防措施，预防接种使许多传染性疾病的发病率大幅度降低，并因此而消灭了天花等传染病[1]。2007年，我国扩大计划免疫接种范围，将种类扩大到14种，所针对的传染病增加至15种，对适龄儿童实行免费常规接种，这是我国政府在儿童健康保健领域的重大举措[2]。
医学专业的不断细分，即使是儿科专业人员，也对疫苗接种的禁忌证、不良反应和偶合事件发生存在一定的认识差异甚至缺陷。现将通过疫苗禁忌证、早产儿预防接种两方面梳理常见的免疫接种相关问题，便于各级医生指导家长进行预防接种，提高儿童疫苗安全接种率，减少患病率，降低儿童病死率。
查阅所有社区接种疫苗的说明书,可见所有的疫苗有2条共同禁忌证：（1）对相应疫苗任一组分过敏；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。其他的禁忌证如下。
1．一类疫苗禁忌证：
（1）神经系统，患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者禁忌接种以下疫苗，皮内注射用卡介苗、重组乙型肝炎疫苗、麻疹风疹联合减毒活疫苗、吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎、白破联合疫苗、A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗、甲型肝炎灭活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗。（2）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者禁忌接种麻疹风疹联合减毒活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗、皮内注射用卡介苗。（3）硫酸庆大霉素过敏者禁忌接种甲型肝炎灭活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗。（4）新霉素过敏者禁忌接种甲型肝炎灭活疫苗。（5）抗菌药物过敏者禁忌接种麻疹风疹联合减毒活疫苗。（6）白喉类毒素过敏者禁忌接种白破联合疫苗。（7）破伤风类毒素过敏者禁忌接种白破联合疫苗。（8）卡拉霉素过敏者素禁忌接种脊髓灰质炎灭活疫苗。（9）严重慢性疾病，过敏体质者禁忌接种脊髓灰质炎灭活疫苗。（10）患湿疹或其他皮肤病患者禁忌接种皮内注射用卡介苗。
2．二类疫苗禁忌证：
（1）神经系统，患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者禁忌接种b型流感嗜血杆菌（Hoemophilus influenzae type b,Hib）联合疫苗、A群C群脑膜炎球菌Hib联合疫苗、水痘减毒活疫苗。（2）免疫系统,免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者禁忌接种水痘减毒活疫苗、口服轮状病毒活疫苗；全身使用类固醇治疗的个体、淋巴细胞总计数少于0.001 2/L或表现有细胞免疫功能缺陷的个体、有先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫病史的个体均禁忌接种水痘减毒活疫苗。（3）血液系统，血小板减少症、任何凝血障碍或接受抗凝血剂治疗者禁忌接种7价肺炎疫苗。（4）严重心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、活动性结核患者及人类免疫缺陷病毒感染者禁忌接种Hib结合疫苗、A群C群脑膜炎球菌Hib联合疫苗。（5）严重慢性疾病，过敏体质者禁忌接种肠道病毒71型灭活疫苗。（6）硫酸庆大霉素过敏者禁忌接种肠道病毒71型灭活疫苗、口服轮状病毒活疫苗。（7）新霉素过敏者禁忌接种吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎、Hib联合疫苗（五联疫苗)、水痘减毒活疫苗。（8）白喉类毒素过敏者禁忌接种7价肺炎疫苗、13价肺炎疫苗。(9）破伤风类毒素过敏者禁忌接种Hib结合疫苗、A群C群脑膜炎球菌Hib联合疫苗。23价肺炎球菌多糖结合疫苗禁忌证为不推荐≤2岁幼儿使用。
3．一类疫苗慎用疾病：
（1）家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者需谨慎接种重组乙型肝炎（以下简称乙肝）疫苗、A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗、皮内注射用卡介苗。（2）血小板减少症或凝血障碍者,正在接受免疫抑制剂治疗或患有免疫缺陷者建议在治疗结束后接种脊髓灰质炎灭活疫苗。
4．二类疫苗慎用疾病：
（1）家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者谨慎接种Hib结合疫苗、A群C群脑膜炎球菌Hib联合疫苗、肠道病毒71型灭活疫苗、水痘减毒活疫苗、口服轮状病毒活疫苗。（2）血小板减少症或凝血障碍者，正在接受免疫抑制剂的治疗或患有免疫缺陷，建议在治疗结束后再接种吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和Hib联合疫苗（五联疫苗),肠道病毒71型灭活疫苗、13价肺炎疫苗。（3）白血病、肿瘤及免疫功能缺陷症者谨慎接种水痘减毒活疫苗。
全球每年有1 500万早产儿出生,早产率上升到11.1%[3]。我国每年有120万早产儿出生,早产发生率7%[4]。世界卫生组织和国际妇产科联合会将早产儿定义为：胎龄小于37周的新生儿或者从母亲末次月经第1天算起第259天（37周）以内出生的新生儿。
早产儿的免疫系统不成熟，所以更容易受各种病原微生物侵袭，与足月儿相比，早产儿罹患疫苗可预防疾病的风险升高[5]。在我国，医疗工作者和家长对早产儿疫苗接种后安全性和有效性缺乏了解,早产儿接种疫苗普遍延迟已成为常态。不能按时接种疫苗增加了早产儿罹患疫苗可预防传染病的发生率，故及时合理地接种疫苗对早产儿更加重要[4]。绝大多数研究显示早产儿疫苗接种不良反应很少见，与足月儿的差异并无统计学意义[2]。早产儿除乙肝疫苗接种程序与足月儿有部分差异，其他疫苗接种程序均无差异。
我国1992年规定出生体重>2 500 g且出生胎龄>37周的健康新生儿出生24 h内接种乙肝疫苗[6]。中华医学会妇产科学分会产科学组2013年制定的'乙肝病毒母婴传播预防临床指南'中建议对于乙肝表面抗原阴性母亲所生早产儿如果生命体征稳定[7]，出生体重>2 000 g时，即可按0、1、6个月3针方案接种；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2 000 g，待体重到达2 000 g后接种第1针（如出院前体重未达到2 000 g，在出院前接种第1针)；1~2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。
乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿是乙肝病毒感染的高危人群，如不采取免疫预防，乙肝表面抗原阳性、乙肝病毒e抗原（hepatitis B e-antigen,HBeAg）阴性母亲所生新生儿，在12月龄时发生慢性感染的比例高达40%~50%，而乙肝表面抗原和HBeAg同为阳性的母亲所生新生儿，在12月龄时90%将发生慢性乙肝病毒感染[8]。根据中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会和中国医师协会新生儿科医师分会最新发表的'新生儿期疫苗接种及相关问题建议'[9]，'慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）'[10]及国卫办疾控发[2016]52号'国家免疫规划儿童免疫程序及说明（2016年版）'最新要求建议母亲乙肝表面抗原阳性所生早产儿[6]，无论母亲HBeAg阳性还是阴性，不管胎龄和出生体重，出生后无论婴儿身体状况如何，必须在出生12 h内（理论上越早越好）注射乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin,HBIG)(剂量≥100 U)，HBIG有效成分为乙肝表面抗体，肌肉注射后15~30 min即开始发挥作用，保护性抗体至少可以维持42~63 d，此时体内已主动产生乙肝表面抗体，故无需第2次注射HBIG。
乙肝表面抗原阳性母亲所生早产儿乙肝疫苗接种建议出生体重<2 000 g的早产儿如生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种1针10 μg重组（酵母）乙肝疫苗或20 μg重组（中国仓鼠卵巢细胞）乙肝疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针，1~2个月后或体重达到2 000 g后，再按0、1、6个月程序完成3剂次共4针乙肝疫苗接种方案。出生体重>2 000 g的早产儿如生命体征稳定，与足月新生儿一样按0、1、6个月程序完成3剂次接种方案。
建议对乙肝表面抗原阳性母亲所生早产儿接种完最后一剂乙肝疫苗1~2个月后进行乙肝表面抗原和乙肝表面抗体检测。若发现乙肝表面抗原阴性、乙肝表面抗体<10 U/L，可按照0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙肝疫苗。如果母亲乙肝表面抗原结果不明，先给新生儿注射HBIG，然后立即给母亲进行乙肝标志物快速检测[10]。
参考文献（略）
1．2007年我国扩大规划免疫范围，计划接种疫苗的种类扩大到多少种，所针对的传染病增加至多少种
A. 12,14
B. 13,14
C. 13,15
D. 14,15
2．乙肝疫苗接种禁忌证下列哪个不正确
A.对乙肝疫苗组分过敏
B. 1月龄足月儿皮肤仍黄染，但经皮测胆红素检查在正常范围内
C.发热者
D.患急性疾病、严重慢性疾病和慢性疾病的急性发作期
3．卡介苗接种禁忌证哪个不正确
A.活动性结核患者及人免疫缺陷病毒感染者
B.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者
C.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者
D.对卡介苗组分过敏
4．脊髓灰质炎灭活疫苗在以下哪种情况不需慎用
A.家族和个人有惊厥史者
B.血小板减少症或凝血障碍者
C.有严重心脏和肺部疾病的患者
D.过敏体质者
5．以下哪种疫苗的接种方案与早产儿出生体重密切相关
A.卡介苗
B.脊髓灰质炎灭活疫苗
C.白喉、百日咳、破伤风联合疫苗
D.乙肝疫苗
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