2017-03-28 13:26:41
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课后讨论
浙江余姚甲乳外科周小栋：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?，我们是基层医院，穿刺了证实甲状腺微小癌，我们应该怎么办，应该找谁手术或射频消融？如果甲状腺癌怎么办？如果细针证实小于5MM癌呢？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
穿刺诊断出来是甲状腺癌的话，我们一般不建议去做射频消融。因为我们临床上是看到一部分病人射频消融以后出现检测去的淋巴结的转移。给我再次手术，相对比较复杂，比较也难。范围也很广，所以作为头颈外科或者甲状腺外科的医生来说，我们还是慎用射频消融，尤其是甲状腺癌的。
这是一个射频消融以后的一个肿瘤病人。两公分了肿瘤没有消除，淋巴结转移了很多。我们只能做甲状腺全切加中央区淋巴结清扫和颈侧区淋巴结清扫。中央区淋巴结10个转移侧区有一半的淋巴结转移。术后做同位素治疗，所以我们对甲状腺癌，不建议做射频消融治疗，无论是大还是小。
张广林 酒泉市医院普外科：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心? 殷教授，刚才听课～FNAB对滤泡状癌诊断受限，那么FNAB诊断髓样癌如何？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
这是切下来的癌标本。也可以做fnac，髓样癌有时比较软容易穿刺活检。
这是我们手术好的图片
张广林 酒泉市医院普外科：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?谢谢！
陈立波 沪六院甲状腺核医学：
谢谢殷主任的精彩报告！请教一下，分子诊断的效能如何？或者说，如果分子诊断阳性（如检测到BRAFV600E突变）在多大把握上判断为甲状腺癌？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
一般braf阳性，基本确定是甲状腺乳头状癌。
陈立波 沪六院甲状腺核医学：
100%吗？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
不过也有例外我们有一个是结节性甲状腺肿的也阳性，反复做，还是阳性就是结节性甲状腺肿。这是比较罕见的阳性的话基本能定性。
张广林 酒泉市医院普外科：
另外，想问一下，全甲状腺切除手术经常出现会甲旁减，导致低钙抽搐，甚至药物很难纠正，那么您对旁腺的保留有什么见解？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
我们一般在手术，开始的时候就找旁腺，被1号线给标记在找他的血管。保护之在做全甲的切除，一定要在手术切以前就找旁腺这是我比较关键的，否则超声刀一用就会影响血供，引起旁腺缺血。
单成祥 长征医院普外三科：
谢谢殷主任的分享！有个问题想请教一下，FNAC后是直接涂片观察细胞，还是通过专门的滤过系统检测脱落细胞，二者之间如何选择，哪个更准确？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
是直接涂片固定染色看细胞的，这个比较有效可靠。
单成祥 长征医院普外三科：
我们做了不少穿刺，发现直接交给病理科使用什么滤过系统脱落细胞，阳性率很低，而直接穿刺图片染色反倒高很多。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
关键是要马上看，不能等一段时间，不满意病人也跑了就麻烦了。
单成祥 长征医院普外三科：
贵院是哪个科室负责穿刺？涂片？染色？出报告？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
B超室负责穿刺涂片，病，理科技术员，负责图片染色检查质量，病理科专门医生负责读片报告，1个小时出报告，当然还有基因检测要2天出报告，由病理科专门负责基因检测的人出报告。
单成祥 长征医院普外三科：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?谢谢。我们医院都是我们自己穿，自己送病理科求人看，苦不堪言。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
这个不行，没有形成流程，比较容易出现问题，我们甲状腺中心诊室因为在一个地方所以比较方便和有效，穿刺活检，B超都在一起，隔壁的房间所以沟通也很方便。
单成祥 长征医院普外三科：
对，确实是！学习了！
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
谢谢！这是事先都设计好的！所以比较有效和方便。
廖海鹰 河北医科大学第二医院甲乳：
寻找旁腺注意保护。解剖（物理）保护，血运功能（化学）保护。基本上可以避免甲状旁腺功能完整保存。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
是的！尤其是下旁腺！
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?殷老师，请教一个病例，我最近刚做的穿刺，甲状腺结节穿刺涂片没有发现肿瘤细胞，但是3区的一个淋巴结涂片发现滤泡样上皮，我们病理科不能判断性质，淋巴结洗脱液Tg大于500，这样是不是基本可以确定是DTC了？
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
那一定是转移来淋巴结转移，甲状腺癌来源的手术治疗，这是典型的小原发大转移灶，甲状腺乳头状癌比较多。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
不能百分之百肯定，仍然需要术中冰冻确诊，这样的病例我碰到过一例，术前穿刺淋巴结洗脱液很高，但原发灶术中冰冻为良性，当时我也很惊讶，同时也做了侧颈清扫，术后常规病理为侧颈淋巴结内见滤泡上皮细胞，未见癌细胞@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?@赵欣_天津市第一中心医院普外科?
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
那TG淋巴结高如何解释?
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
淋巴结内滤泡上皮细胞分泌的。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
那TG检测的意义何在呢？还不如直接淋巴结穿刺活检加基因检测。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
这个病人甲状腺右叶两处4c级病灶，但fna就是阴性，加做cnb也是结甲，但又不敢不开，打算术中冰冻。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
我这个病例只是个例，不能代表常规情况@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
我们有时就一起做防止误诊加基因检测。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?谢谢殷老师，但我们这基因检测还不是常规。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
你这个病例先做腺叶切除，根据术中冰冻再决定手术方案@赵欣_天津市第一中心医院普外科?
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
那我还是认为甲状腺癌可能性比较大。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
@章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科?是滴，腺叶切除，备侧区清扫。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
至少那个淋巴结要切除送检。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?99%以上可能性为癌，我的这个病例是个例，当时我也不放心，做了侧颈清扫，结果也没发现癌细胞。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
等病理回来再汇报一下，也有可能我穿刺没穿到。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
比较罕见的个案。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
是的。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
@章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科?你做侧区可以不用延长切口，没有病理我可不敢清侧区。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
只是一个提醒，幸亏当时全切没有做，否则要赔钱了。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
如果手术冰冻要等石蜡你如何处理
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
@赵欣_天津市第一中心医院普外科?是的，我侧颈清扫和腺叶切除切口大小一样，做了病人也没啥意见。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
@章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科?优势明显啊
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?那似乎只能等石蜡了，宁可二次手术。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
同意。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
@殷志强上海十院甲状腺诊治中心?@赵欣_天津市第一中心医院普外科?等石蜡结果再决定是否二次手术更安全
王宇：
对于此类病人，还是谨慎。目前依然是病理为金标准。甲状腺结节，没有恶性证据，做个腺叶可以交待全甲，风险极大。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
还有一个病例超声提示单发结节，直径4㎝，化验降钙素30，穿刺没能诊断，如果做手术，是否有必要把患侧结节连同对侧的中上极一并切除送病理？
王宇：
为什么送对侧中上级？
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
@王宇?其实我想问：如果切除的这个结节冰冻报良性，但是降钙素又明显升高，那么术中怎么处理，需不需要把髓样癌可能发生的部位一并切除以防止遗留微小病灶？
王宇：
那怎么能保证剩下的甲状腺没有问题？
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
@赵欣_天津市第一中心医院普外科?30不算高的，未必是髓样癌，先做一侧腺叶等术中冰冻，再决定后续方案
冯海 陕肿头颈：
@赵欣_天津市第一中心医院普外科?对侧为什么选择切中上极?超生有异常?
@王宇?同意
王宇：
@章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科 同意，就是这意思。既往很多医生会在单侧甲状腺癌手术中做对侧大部，一样也是类似问题
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
@赵欣_天津市第一中心医院普外科?如果考虑髓样癌，目前30降钙素证据不足，cea如果高的话建议全切。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
所以降钙素30（我们医院正常值上限是9），也未必就是髓样癌？术中冰冻如果是良性那么就可以结束手术了？
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
@王宇?是的，要么全切，要么对侧不动，大部切为后续治疗增加困难。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
总觉得这样也不太放心。
冯海 陕肿头颈：
同意德广，要么全切要么不动。
章德广 浙大邵逸夫医院头颈外科：
@赵欣_天津市第一中心医院普外科?良性当然手术结束，不要做没有证据的事。
殷志强 上海十院甲状腺诊治中心：
是的，要与病人充分沟通，提供几套方案，根据冰冻结果再定手术范围。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
髓样癌见的太少，几乎没有经验。依稀记得看过一本书或者是文献，如果降钙素升高明显但影像学没有发现病灶，可以切除双侧腺叶的中上极。也可能是我记错了。
王宇：
建议复查cea和降钙素，如果仅仅降钙素的小幅升高，病理无证据，一侧腺叶待病理即可 。
赵欣 天津市第一中心医院普外科：
@王宇?明白，多谢。
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