以患为师，无为而治

编者案

本文是刘大新教授2017年11月4日在江苏张家港召开的中华中医药学会耳鼻喉科分会第二十三次学术年会上的专题讲座。本讲座，介绍了其多年来的行医哲学及感悟，并附上病案分析二则。

刘大新，中华中医药学会耳鼻喉科分会名誉主任委员，北京中医药大学东方医院耳鼻喉科主任医师，博士生导师。

何为疾？何为病？何为患？何为辨证？借问，无患何医？无病何药？以患为师，无为而治，临证无我见而从患者，方为良医。

患，兽也。古之神兽，身长数丈，似羊类牛，青眼光亮，四脚于土中，虽可动而不可移。何不可移？有物相串，悬于心上，提心而吊胆，因其为忧伤之气所聚也。经云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”张介宾亦云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”

病，疾重而卧。患者，染病之人。

若无患者，何以医哉！病家以患之忧，以痛之苦，以命之危，倾难言之隐，合盘于医家，医家尽详其证方可施治。古有智者如岐黄、扁鹊、张机等历代贤人，不断著说，以示后者。其中证候机转，治法方药，皆从病家所得，再以病家所立，终为病家所用。古大医所以行医规矩，乃敬患者，定心智，存慈悲，悟智慧。叹今之医者，不乏妙应所言：“炫耀声名，訾毁诸医。自矜己德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌。”“病人苦楚，而医者安然欢娱。”“侍己所长，专心经略财物”不一而足。

为医之德，师古泥古，精进敬畏。为医之法，师古而不泥古，以患为师。

无为而治，非无所为也，非吾所为也。愧个人初行医事之时，踌躇满志，以书视病，自侍学有所为，无所不能。以药治病而非钥，以派为验而非患。然医者众众，愈者了了。渐行渐思，渐悟医理，渐明医法。善治者，必无为而治。

无为而治，初乃治国。《国语》：“上医医国，其次疾”，医病医国，同出一理。治不妄为而治，医不妄医而医，此上医之道。古善医者，用药如钥，用穴如枢。不悟此理，治病误人。

无非无也，无乃舞也。学而知其乐，究其本为无。无为谦卑，以顺其和。临证洞察，具在望闻问切。望有形之病，寻无形之因。不明此理，以为除病，适得其反，实不鲜也！

病案壹

张某，女，35，京城人士，销售。

发病节气不详；初诊时间：2017.4.13；初诊节气：清明。

初诊

望：面色萎黄，晦暗无光，形体偏瘦，神情焦虑，愁容满面。舌质淡暗、苔白稍腻。

闻：语速稍快，音量适中。

问：咽干舌燥反复发作半年，自觉咽部干、痒程度较重，偶有微痛，伴异物感、熨贴感，影响日常工作、生活，遇劳加重，情绪变化时加重。外院胃镜示“胃黏膜轻度萎缩”，无胃脘胀、痛，无反酸、烧心及其他腹部明显不适。平素气短乏力，恶风畏寒喜暖，纳呆便溏，睡眠稍差。月经量少色暗，情绪急躁易怒，喜怒无常，焦虑状态，就诊过程中泪如雨下。既往服用常规西药、清肝泻火、清热滋阴类中药，症状无改善。

切：脉弦、细，稍弱。

立法：疏肝解郁、健脾和胃、益气固表

处方

当归15g	柴胡10g	白芍15g	茯苓30g
郁金10g	玫瑰花6g	丹参30g	砂仁^（后）6g
木香10g	姜半夏9g	桔梗10g	炙甘草6g
生黄芪30g	白术10g	防风6g

7剂煎服

二诊

服药后，咽干、口干舌燥症状减轻，情绪改善。仍畏寒，大便溏，小便偏黄，舌质淡稍暗，苔白腻、水滑。脉弦、细。7剂煎服

处方

生黄芪30g	白术10g	防风6g	砂仁^（后）6g
木香10g	姜半夏9g	茯苓30g	白芍15g
桂枝10g	丹参20g	黄精30g	炒麦芽30g
苏子10g	莱菔子10g	白芥子6g	炙甘草6g

7剂煎服

三诊

服药后，咽干口燥症状明显好转，睡眠改善，大便稍溏，纳谷不香，畏寒减轻。舌质淡暗，苔白，脉弦、细。

处方

生黄芪30g	白术10g	防风6g	砂仁^（后）6g
干姜10g	姜半夏9g	茯苓30g	白芍15g
桂枝6g	丹参20g	柴胡10g	炒麦芽30g
苏子10g	郁金10g	玫瑰花6g	生甘草6g
赤芍15g	桔梗10g

14剂煎服

四诊

咽部不适症状基本消失，情绪明显改善，面色光泽，神情愉悦，面带笑容，心情舒畅。大便不爽，睡眠稍差，纳差，口腔溃疡。舌质淡暗，苔薄白，脉弦。

处方

当归15g	白术10g	防风6g	砂仁^（后）6g
干姜10g	姜半夏9g	茯苓30g	白芍15g
桂枝6g	丹参20g	柴胡10g	炒麦芽30g
黄精30g	郁金10g	玫瑰花6g	生甘草6g
远志10g	桔梗10g	合欢花6g	合欢皮10g

14剂煎服

按

患者平素肝郁日久，“百病生于气”。《素问·举痛论》：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”气结则气机升降失常，津液不得上承输布，咽失濡养，故咽部干痒、口干舌燥，反复不愈。加之外院胃镜检查结果“胃黏膜萎缩”至其严重心理负担，就诊交流时已予心理疏导，解其心结，所谓“医者意”也。疏肝健脾，贯穿始终，气机畅达，升降如常，咽得津液濡养，则病愈也。肝郁脾虚，日久及肺，见于恶风畏寒，故兼益气固表。为医者，当细查病因，深析病机，知治病与治人之别。凡病久者，无不与其证相关，仅见病不见证，舍本求末，安可治愈。如见咽干则谓之火热、阴虚，不探其源，不晓其理，对病开药，此当下实不鲜见！

病案贰

武某某，女，31岁，河北人士，务农。

发病节气不详；初诊时间：2017.8.10；初诊节气：立秋。

初诊

望：面色萎黄，表情淡漠，闷闷不乐。舌质淡、偏瘦、舌尖稍红，苔白，中后部偏腻。

闻：语速较慢，语言表达不流利，少气懒言，焦虑不安。

问：双耳听力下降10余年，双耳鸣伴头鸣两年余，夜间尤甚，自觉耳鸣声多变。睡眠差，入睡困难，夜间易醒，醒后难眠，自觉夜半耳鸣加重，偶觉耳内、颅内阵发冲逆不适，头目沉闷，伴搏动性耳鸣。患者育一儿一女，爱人长期外出打工，平素焦虑、心烦易怒，纳食正常，大便基本规律，偶有便溏。

切：脉沉、弦。

立法：疏肝养血，安神开窍

处方

柴胡10g	香附10g	川芎10g	远志10g
路路通10g	白芍15g	丹参30g	葛根30g
生龙骨^（先）10g	生牡蛎^（先）10g	盐知母6g	盐黄柏6g
女贞子10g	墨旱莲6g	茯神30g	郁金10g

14剂煎服

二诊

服药后，耳鸣、头鸣声音白天较前减弱，夜间基本同前。耳鸣呈波动性，声音多变。睡眠时颅内冲逆感有所改善，头目渐轻，搏动性耳鸣、头鸣发作频率降低。睡眠有所改善。家人述患者整体状态有所改善，情绪较前明显好转，主动做家务。舌质淡暗，苔白腻。脉沉弦。

处方

柴胡10g	香附10g	川芎10g	远志10g
路路通10g	白芍15g	丹参30g	葛根30g
生龙骨^（先）30g	生牡蛎^（先）30g	石菖蒲10g	郁金10g
女贞子10g	墨旱莲6g	茯神30g	茯苓30g
桂枝10g	炙甘草6g

7剂煎服

三诊

耳鸣较前减轻，仍呈波动性，昼轻则夜重，昼重则夜清，搏动性耳鸣、头鸣数天发作一次，程度减轻，睡眠时颅内、耳内冲逆感减轻。睡眠改善。舌质淡、稍暗，苔白稍腻。脉沉弦。

处方

柴胡10g	香附10g	川芎10g	远志10g
路路通10g	白芍15g	丹参30g	葛根30g
石菖蒲10g	郁金10g	合欢花6g	合欢皮10g
玫瑰花6g	茯神30g	茯苓30g	姜半夏9g
炒薏苡仁30g	泽泻15g

7剂煎服

四诊

整体症状明显好转。白天耳鸣较初诊明显减轻，夜间耳鸣较前有所减轻，后半夜稍重，搏动性耳鸣、头鸣持续减轻。情绪明显好转，舌质淡，苔白腻。脉略弦。

处方

柴胡10g	香附10g	川芎10g	远志10g
石菖蒲10g	丹参30g	炒薏苡仁30g	赤芍15g
郁金10g	玫瑰花6g	合欢花10g	合欢皮10g
竹茹10g	茯神30g	茯苓30g	姜半夏9g
枳壳10g	车前子^（包）30g

7剂煎服

   按

    耳鸣非局部疾病，与全身、心理、作息等因素关系密切。患者务农，听力下降10余年，语言交流困难，久病不愈，焦虑不安，难眠少寐，日久心烦易怒，肝郁气滞，辩证为气郁日久，有化火之象。治以疏肝养血，安神开窍为法。舌淡、脉弦为其本，虽显气郁化火之象，当以疏肝为主，兼轻清相火，而不可重用寒凉。后续复诊，大法不变，随症加减，佐以健脾祛湿，重视心理疏导，收效确切。

   中医临证，切勿以固有“疾病”概念先入为主，更不可以现代医学“微循环障碍”为依据，而千篇一律以活血化瘀为法。临证应全面考虑患者生活状态、工作、性格、心理等诸多因素，统筹把握，才能抓住症结所在；细辨舌脉，重视情志因素，以患为师，辨证论治方为中医真谛。

北京中医药大学东方医院参会者合影

北京中医药大学东方医院耳鼻喉科在本次学术年会中的学术讲座包括：

刘大新主任 《以患为师，无为而治》

王嘉玺主任 《割治鼻丘治疗过敏性鼻炎》

丁雷主任 《针刺对耳鸣患者中枢神经递质γ氨基丁酸及五羟色胺调节》

迟晨雨医生 《嗓音训练治疗喉喑》