残余听力的保留策略
CI手术曾一度被耳科医生视为对内耳的一种破坏性操作，患者的残余听力会因手术过程而损害甚至丧失。在20世纪90年代末，Von Ilberg提出了CI手术后保留残余听力的可能性，之后的许多研究证实了这一假设，并从根本上改变了CI手术的方式，扩大了CI适应证范围。之后声电联合刺激（指在同侧耳同时接受助听器和人工耳蜗的声电刺激或一侧耳接受助听器的声刺激而另一侧耳接受人工耳蜗的电刺激）的应用则进一步提高了患者在噪声下的言语辨别能力、音乐分辨力、声源定位能力。
在Lenarz和Reiss的研究中，术后的听力保留率约为80%~89%，在前者的报道中，89%的病例在术后1个月保留低于30dB的低频听力，而1年以后会下降15%~20%。之后Gifford的研究（2013年）证明低频听力的保留确实可以提高在噪声环境里的言语分辨率。大量的临床研究已经证明CI术后低频听力的保留是可行以及必要的，但虽经努力，仍有约30%~50%的患者出现植入侧耳的听力严重损失。
因此为了更好地保留残余听力，了解CI术中听力保留的相关因素尤为重要。影响听力保留的因素大概可以分为以下几类：植入时的年龄，术前残余听力水平，电极的选择，手术技术以及围手术期的药物治疗。
人工耳蜗植入手术后可出现电极插入创伤（electrode insertion trauma），该创伤会显著影响术后的残余听力。电极插入创伤包括肉眼可见的直接损伤及插入后的程序性细胞凋亡，可能影响到耳蜗的各个部分和多种类型细胞，如毛细胞、神经细胞等。细胞损伤的病理学原因与电极植入后影响到正常细胞的稳态有关，如细胞内的自由基改变、caspase3通路和JNK通路的激活、多种炎性介质的产生、细胞膜内脂质的过氧化等。
一、植入时的年龄
在Skarzinski的研究中，所有儿童（4~12岁）的听力都得到部分保留，但有1例儿童的听力保留程度不足以进行后续的声电联合刺激。Zanetti报道，儿童的听力保留率似乎比成人更优（46% 比 30%），Cosetti的研究（2013年）结果也表明听力的保留率与年龄呈负相关（年龄小更优）。但在Causon的回溯性分析中，年龄未对CI术后听力保留产生显著性影响。
此外Roland曾在2013年的FDA会议上指出，多中心的研究报告表明，如果接受CI的年龄大于70岁，残余听力保留的可能性大大降低，因此对于老年人，应尽早实施手术，降低年龄对于术后听力保留的不利影响。
综上所述，是否在低龄时实施CI会有利于听力保留仍待以后的研究与分析。
二、术前残余听力
临床数据表明，若低频听力听阈大于60dB，同侧耳的声电联合刺激可能无法达到理想疗效。对于这些病例，可考虑采用“柔手术”法植入较长的电极。同时，Cosetti的研究发现，如果采用单一的CI电刺激，术前残余听力保留程度并不影响术后的言语表现。
三、电极的选择
对于获得最大程度听力保留时的电极长度选择和植入深度，暂无统一的结论。有研究表明随着植入深度的增加，耳蜗创伤概率随之升高。根据超过20mm的电极插入深度可能会威胁到基底膜稳定性的假说，较短且直径较小的电极被研发应用于临床。在Causon的回顾性分析中，Med-El Flex24（该分析中选取的最短电极）取得了最佳的低频听力保留率。
Lenarz的研究中选取了16mm的Hybrid L24电极，66例CI患者的听力保留率为88%，且言语分辨率优于无声学刺激的单纯CI患者。但需要注意的是，耳蜗内损伤可为即发或迟发型。即发损伤可由植入时对基底膜或前庭阶的机械性刺激引起，而迟发型多由耳蜗内炎性反应、电极周围的纤维化或鼓阶的骨化引起。较短电极的使用可以更好地减小即发损伤，获得短期内较高的听力保留率。但是发生迟发的残余听力损伤后，短电极不能实现完全的耳蜗电刺激。这个问题也在Friedmann的研究中体现，植入CI422的患者在听力损失后的言语分辨率高于使用Hybrid L短电极的患者。
因此使用标准长度电极的优势在于，如果植入后听力损失加重，电极仍能够刺激到耳蜗远端。而且，在注意手术技巧的前提下，如使用“柔手术”方式植入标准电极时，也可实现较大几率的听力保留。Kiefer曾采用柔手术耳蜗开窗部分植入原长为31.5mm的Med-El Combi40+电极（植入深度为19~24mm），患者术后的听力保留率为86%。根据Santa的Meta分析结果，任何一种电极都未显示出在听力保留方面的优势。
四、手术技巧
耳蜗植入主要有两种径路，即圆窗径路和耳蜗开窗径路。如果圆窗径路是通过一个垂直方向的蜗窗，可经过相对平直的轨道植入电极，但如果是水平方向时，电极植入会引起更多损伤。过去的电极受限于硬度与直径较大，圆窗径路一度不是理想的手术方式，但随着电极的灵活度增加，直径减小，圆窗径路不失为最佳的手术方案。同时圆窗也是鼓阶的明确解剖定位，手术更易操作。
根据Skarzynski过去11年间的数据分析，圆窗径路是超过1500例耳聋患者的最佳手术方式。Causon的回溯性研究也表明圆窗径路的低频听力保留率比耳蜗开窗高出约20%。然而，也有研究表明这两种径路对于残余听力保留无优劣之分， Santa的研究更是发现耳蜗开窗术后的听力保留率更高。
尽管这两种电极植入路径的优劣暂无定论，但“柔手术”已被证实可以提高残余听力保留率，最高可达90%。Kontorinis在2011年的研究中评估了植入速度的影响。与较快的植入速度相比，缓慢而平稳地植入电极可以减小流力冲击。植入速度对于内耳流体力学有显著影响，进而干扰到听力保留和前庭功能，但最佳植入速度暂无统一标准。此外，残余听力保留与电极植入角度呈负相关。
五、围手术期的药物治疗
糖皮质激素的使用可以减小电极植入后的排异反应和炎性反应，但是术前、术中和术后糖皮质激素的使用剂量和时长没有统一标准。但无论采用何种给药途径和时长，围手术期及术中局部使用激素对于听力保留都有积极的影响。
此外，Santa研究表明激素对听力保留的促进作用只表现在术后口服及术中局部给药组（且只在2000Hz高频段）。激素的使用对低频率听力无效，可能是药物受限无法到达耳蜗顶端的低频段。Rajan在2012年的前瞻性研究证明了术前及术中注射激素确实可以促进听力的保留和之后的稳定性。关于最佳的给药路径、剂量及时间仍需后续研究。
除了糖皮质激素的使用，术中使用透明质酸可以有效地减少外淋巴的外流，维持内耳环境稳定，并作为润滑剂减少植入中的摩擦性损伤。然而根据Santa的研究结果，透明质酸对于听力保留无明显作用。
结 论
CI手术在过去的几十年间发展迅速，尤其是微创CI的临床应用，大大减轻了手术损伤，促进了残余听力的保留。通过影像学技术和机器人协助，提高CI成功率的研究也正在进行中。
除了微创CI及柔手术有利于听力保留，匀速较缓的电极植入速度和围手术期糖皮质激素的应用对听力保留都有积极作用。但不同种类的电极对听力保留并无明确的优势。同样地，电极植入径路对听力保留也无优劣之分。
此外，对于听力已损伤的患者，尽早植入电极似乎有利于残余听力的保留。CI手术技巧的不断改进，听力保留方法的研究，有利于减少对耳蜗的损伤，更好地保留残余听力，提高言语分辨力，提高CI术后患者的生活质量。
本文已发表在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018；53（1）：66-69.
编辑：佳丽
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