鼻咽癌复发及鼻内镜外科手术的应用
姜彦
（青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科、鼻颅底外科，山东省耳鼻咽喉头颈外科重点实验室，山东省数字医学与计算机辅助手术重点实验室，山东省高等学校数字医学临床诊疗与营养健康协同创新中心,山东 青岛 266003）
【引用本文】姜彦. 鼻咽癌复发及鼻内镜外科手术的应用. 山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（2）：1-11.
姜彦教授
●青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科主任、鼻颅底外科主任、变态反应科主任、睡眠中心主任，青岛大学医学部耳鼻咽喉头颈外科学系主任，青岛大学耳鼻咽喉科学教研室主任，山东省医药卫生耳鼻咽喉头颈外科重点实验室主任。
●主要学术任职：中国医师协会耳鼻咽喉科学分会颅底学组委员、青年委员会副主任委员，中国医师协会内镜医师分会耳鼻咽喉内镜专业委员会委员，中国医师协会整合医学医师分会整合耳鼻咽喉头颈外科专业委员会第一届委员会委员，中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会青年委员，中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会鼻颅底肿瘤和嗅觉专家委员会常务委员、颅底肿瘤综合专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员，中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会委员，山东省医学会变态反应学分会副主任委员，山东省医学会耳鼻咽喉科学分会青年委员会副主任委员，山东省健康管理协会鼻科学分会副主任委员。《中国医学文摘耳鼻咽喉科学杂志》《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》《山东大学耳鼻喉眼学报》《精准医学杂志》《医学参考报》编委，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》通讯编委，《中国组织工程研究杂志》《山东医药》《青岛大学医学院学报》审稿人。
●研究方向：鼻科学、鼻眼相关外科学、鼻颅低外科学的基础与临床研究。
摘要
鼻咽癌传统治疗方式为放射治疗，虽然5年生存率有了较大提高，但依然有不少鼻咽癌复发或残留。复发或残留病灶的处理原则包括再程放疗、化疗和手术治疗。根治性放疗和再程放疗后出现的并发症严重影响了患者生活质量。目前的手术治疗方式有开放式手术和内镜下微创手术，开放式手术可以提供一个足够开放的操作视野，但损伤也较大。内镜下鼻咽癌切除术开展较晚，需要严格的手术适应症、娴熟的内镜颅底外科技术支撑需要长期的随访观察。
鼻咽癌因其解剖学特点、特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性，决定了放射治疗成为其首选及主要的治疗方法。虽然随着调强试型放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）的广泛应用及放化疗联合开展，鼻咽癌疗效有了较大提高，5年局部无复发生存率（local recurrence-free survival，LRFS）为83.0% ~ 91.8%，5年区域无复发生存率（regional recurrence-free survival，RRFS）为 91.0% ~ 96.4%，仍有部分患者出现鼻咽部和(或)颈淋巴结引流区域的肿瘤复发。临床资料显示经过首程治疗后，有10%～36%的鼻咽癌患者会出现鼻咽局部复发，其中65%～85%发生在治疗后的前3年内。5年累计鼻咽和颈淋巴结复发率依然在8.6%～23.7%。对于病灶残留或复发患者的治疗方案主要有再程放射治疗和挽救性手术切除。虽然再程放射治疗可以使部分患者的肿瘤得到控制，但其5年生存率仅为12％～27％，鼻咽及颈部均复发者再程放疗后5年生存率为7%，并且再程放疗的患者中20%～57%会发生严重的放疗晚期并发症，包括鼻咽部干燥、吞咽困难、咬合受限、鼻咽黏膜坏死、颈项强直、放射性脑病、颞叶坏死等严重后遗症，其发病率可达30％以上，而与放疗相关的死亡率可高达9%，如假性动脉瘤形成、颈内动脉破裂等。鉴于此，复发鼻咽癌如何选择治疗方案成为摆在不同专业领域学者面前的难题。
1、鼻咽癌复发
1.1 放疗后复发的可能因素 鼻咽癌治疗后复发的原因是多方面的。主要包括生物学特性因素（如肿瘤克隆源细胞群对放射线不敏感性）、临床分期因素（如T3、T4分期者），另外不同地区的临床放疗治疗技术也存在差异性。鼻咽癌是一种不均质的实性肿瘤，其生物学特性存在不同程度的差异，表现在增殖、乏氧、细胞密度及血流灌注等方面，所以治疗剂量在靶区内的平均分布不一定是最合理的剂量投射方式。鼻咽部不是一个平整的解剖结构，存在众多的孔道，肌肉、筋膜、血管、神经、脂肪、骨、软骨等组织多样性，肿瘤侵蚀周围组织的严重程度不一，导致侵犯的范围参差不齐，在影像学上的表现不均一，不同组织对放射线的承受能力也不一样。一般认为，T分期晚者容易发生鼻咽局部复发。分期较晚者肿瘤体积往往较大，对周围组织的破坏程度也越广、越深，在临床勾画照射靶区的时候，为了保护鼻咽周围的重要器官，因畏惧颅底重要的神经受照射后出现功能损伤，如失明、脊髓损伤等因素，同时因为不同医院放疗仪器条件和照射技术水平的限制，导致靶区设计不合理、照射剂量不足，无法完全覆盖亚临床病灶甚至原发灶，从而造成靶区的“边缘复发”。另外，鼻咽癌往往侵犯颅底组织，包括颞下窝、岩尖区、海绵窦区，或者毗邻视神经、颈内动脉，这些区域都有颅底骨质保护，Hsiung等通过热释光剂量检测方法研究发现，骨质对于射线有吸收功能，造成颅底靶区照射剂量的衰减，实际剂量较靶点降低约11.1%，从而导致颅底区域未能达到根治剂量，成为鼻咽癌放疗后复发的一个主要部位。低剂量区主要位于蝶窦底壁、斜坡、破裂孔、卵圆孔、岩骨等处。
1.2 肿瘤体积过大 肿瘤体积（gross tumor volume, GTV）直接反映了肿瘤生长的状况，往往与T分期密切相关。Sze等分析了有MRI资料的一组308例病例，T1、T2、T3、T4期的肿瘤平均体积分别为2.7 cm3、13.2 cm3、28.1 cm3和65.5 cm3。经过1.9年的中位随访期，GTV＜15 cm3者3年无局部复发生存率为97%，而GTV＞15 cm3者只有82%，故认为肿瘤体积是影响鼻咽癌局部控制的一个重要独立预后因素。He等研究后发现，在局部进展期鼻咽癌中，GTV‑P >46.4cm3者，是IMRT治疗后生存的独立不利预后因素，预后价值大于T分期。Tian等回顾分析了229例IMRT后局部复发鼻咽癌的MRI图像，建议将肿瘤体积因素纳入肿瘤分期，可能会改善对鼻咽癌肿瘤的评价，并可指导复发性鼻咽癌不同危险组的治疗策略。中山大学肿瘤防治中心放疗科的研究发现：原发肿瘤体积每增加1cm3，局部失败概率增加1%。所以，针对一些肿瘤体积过大的鼻咽癌患者，除了依靠传统的放射治疗，是否可以尝试先行手术尽可能切除肿瘤，待减瘤后、再行放射治疗，可以提出来与大家商榷，当然这需要一个长期的随访验证。
1.3 鼻咽癌局部复发及侵袭的特点 鼻咽部位于中颅底区域，后方、上方及外周以坚硬的骨组织包绕，骨性结构之间构成众多的孔道、穿行着众多的血管神经，包括翼管、圆孔、卵圆孔、棘孔等，蝶骨体和蝶骨大小翼、颞骨岩尖交汇处形成破裂孔区域、眶尖区、眶下裂区，翼管神经，三叉神经第2和3支，脑膜中动脉，颈内动脉岩骨段、斜坡旁段、海绵窦段等重要血管神经紧密围绕在其间，海绵窦内还走行着外展神经、动眼神经以及三叉神经的分支。Li等分析了337例放疗后复发的鼻咽癌患者的病例资料中发现，鼻咽癌复发或残留的部位包括鼻窦、中线颅底、侧颅底、海绵窦、翼腭窝、颞下窝、眶尖等，而向下至口咽、向外至咽旁间隙的茎突前间隙以及颈内动脉鞘等位置则较少。故鼻咽癌放疗后局部残留或复发主要是在原发灶或颅底结构。在颅底结构中最易受肿瘤侵犯的神经为第Ｖ、Ⅵ对颅神经，二者常同时受累，而后4对脑神经因出颅位置距离鼻咽部较远，故早期较少受累。颅底孔道交错纵横，即便根治性放疗，也不能完全杀灭潜在于沟壑之间的瘤细胞，残留的或者因为放疗剂量不足而复发的肿瘤往往经卵圆孔、破裂孔等自然孔道侵犯周围结构，在进入颅或入眶的孔裂中，卵圆孔最易受肿瘤侵犯，其次为圆孔、眶上裂，也有循翼管向颅内侵犯者。归纳鼻咽癌向颅内侵袭的方式为：直接侵袭斜坡区域，骨质破坏；经破裂孔侵袭岩尖区颈动脉管，进而到海绵窦；经翼管、圆孔、卵圆孔等颅底孔道侵及中颅窝、颞下窝等；复发病例多为晚期病例，多向颅底方向侵袭。由于侧方为咽鼓管区域，相对孔道少，故向侧方侵蚀的相对较少。
2、内镜技术在鼻咽癌外科治疗中的应用价值
2.1 鼻内镜检查在复发鼻咽癌诊断中的作用 临床上对于放疗后鼻咽癌的定期复查，主要依靠影像学资料，并辅助以电子鼻咽喉镜检查。常用的影像学检查包括CT/MRI，必要时辅助以PET-CT。值得注意的是，当放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高，合适的时间应在放疗结束3个月以后。因为观察不够彻底，间接鼻咽镜现在已经较少用于鼻咽癌放化疗后的随访，而更多地是使用电子鼻咽喉镜进行检查，但是由于鼻咽部放疗后组织结痂或坏死，鼻咽喉镜往往不易取得病理学阳性证据，此时可在鼻内镜直视下、以较大的黏膜钳或息肉钳进行黏膜下组织活检。应用鼻内镜行鼻咽颅底活检术诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底复发的敏感性、特异性和正确率分别为90%、97.8%和95.0%。然而，内镜鼻咽颅底活检术技术要求较高，一般需要在全身麻醉下进行，不方便重复使用。临床上一般在怀疑复发或残留，但鼻咽部黏膜表面未找到阳性证据时，采用全麻下鼻内镜下鼻咽部深处组织切开活检术，考虑到全麻手术，一般在切开鼻咽部组织进行活检取材时，为了一次性可以取到阳性证据，临床医生多在活检术的同期进行鼻咽癌的切除，这也是逐渐开展鼻内镜下切除鼻咽癌手术方式的原因之一。
2.2 内镜技术在鼻咽癌外科治疗中的作用 鼻咽癌挽救性开放式手术技术开展较早，但无论经颞下、经硬腭、还是颌骨外旋，均创伤大，在到达手术目的区之前，需要牺牲一些正常组织结构，而且会产生一些新的并发症。随着鼻内镜外科技术的延伸，内镜颅底外科理念的建立，对颅底解剖结构的再认识，以及前期颅底外科医生的大胆尝试和经验总结，更重要的是临床病例的随访，现在经鼻内镜下行鼻咽癌挽救性手术径路直接、不产生新的创伤、可降低患者术后张口困难和吞咽困难等并发症，减少对容貌的影响，已取得一定的成功经验。
2.2.1 内镜下鼻咽癌切除手术步骤 气管插管全身麻醉，躯体仰卧、头后仰过伸位、面部斜向术者。根据术前影像学资料，评估术中颅底缺损的范围，提前准备颅底修补的组织材料，如需股外侧阔肌筋膜，则在消毒铺巾时提前将患者右侧股外侧消毒预置。因鼻咽癌放疗后患者多合并有张口困难，术前请麻醉师评估插管难度，必要时行气管切开插管麻醉。
颅底手术中一般0°鼻内镜即可满足操作需要，用0.1％肾上腺素棉片充分收缩双侧鼻腔黏膜，必要时在操作区域进行1%利多卡因+肾上腺素液注射浸润麻醉，以减少术中出血。根据病变的范围、尤其是纵深的浸润范围，如病变比较局限，可从患侧鼻腔单鼻孔操作；如病变范围广泛或者无法预知侵犯范围者，建议行双侧鼻腔径路、采用双人四手操作法进行。即将鼻中隔后三分之一段切除，以显示整个鼻咽腔，但应注意保护好鼻中隔后段下端、蝶腭动脉鼻后中隔支的供应，以备制作带蒂鼻中隔黏膜瓣。将下鼻甲骨折外移，扩大鼻腔进镜空间，或者以低温等离子切除患侧中鼻甲以及下鼻甲后端黏膜及黏膜下组织，中鼻甲组织剔除骨质后留作备用鼻甲黏膜瓣。开放患侧上颌窦、后组筛窦、蝶窦，去除上颌窦内侧壁、后壁骨质，去除蝶窦前壁及底壁骨质，以电钻磨除翼突根部，显露上颌动脉及其分支蝶腭动脉、腭大动脉、腭鞘动脉以及翼管神经束，等离子电凝切断。充分显露翼腭窝、鞍底，镜下显露整个中线颅底、侧颅底。如果肿瘤位于鼻咽后壁靠近中线处，切开鼻咽后壁黏膜、切除椎前筋膜直至椎前肌肉，可以到寰枢椎平面；如肿瘤侵犯蝶窦，需切除蝶窦前壁，去除蝶窦内间隔，并磨至蝶骨平台。等离子继续去除翼突内、外侧板之间的筋膜和翼内肌，磨除翼突内外侧板骨质。根据术前影像学资料，以翼突根部为枢纽，向周围进一步切除，以翼管、圆孔、卵圆孔为参考标志，翼管神经在蝶窦底走行向后外直指颈内动脉破裂孔区，即岩骨段和斜坡旁段交界处，以此为定位，向鼻咽后外侧继续切除，包括咽鼓管软骨部，切除病变直至正常切缘。有些复发鼻咽癌多沿着咽鼓管向外延伸，术中可以切除咽鼓管软骨部向外直至骨部，导航系统系采集术前的影像学资料可以指导术中操作，但随着肿瘤病变的被切除，原来被肿瘤占位效应推移的重要血管神经会再移位，故需要术者结合实际情况加以甄别，如果配合超声多普勒，则可以随时探测颈内动脉的位置关系，帮助术者识别术中重要血管。对于颅底骨质磨除、硬脑膜未破损者，可以行人工组织修复，如病变已经侵蚀脑组织，需一并切除硬脑膜及受累脑组织，此时需重视颅底的修补，一般以阔肌筋膜、肌肉浆、人工硬脑膜、带蒂鼻中隔黏膜瓣等进行多层修复。即便硬脑膜没有显露，但暴露颈内动脉时，也需要加以保护，防止因放疗导致骨质坏死、局部感染，裸露的颈内动脉反而更容易受到破坏（图1）。
图1复发鼻咽癌电磁导航图 A.图中白色箭头指为破裂孔区颈内动脉；B.游离中鼻甲黏膜瓣修复颅底
鼻咽癌复发病灶的切除范围：内镜下鼻咽癌手术并不违背肿瘤外科学要求的整块切除病变原则。对于镜下可以明确病变范围的，一般以低温等离子刀作为切除工具，沿着肿瘤边界外0.2cm处开始切除，平面上的病变切除相对简单，对于肿瘤深面的安全界限，一般切除直至骨质部分，骨性部分以电钻磨除。对于安全切缘的限定，有黏膜组织的以术中冰冻病理阴性为标准，取术野的上、下、左、右、深面切缘标本做快速冰冻检查。对于病变累及到软骨或骨性部分，因为冰冻病理对骨质无法鉴别是否有侵犯，故应尽可能磨除硬质骨，包括全部的翼突根部、斜坡浅面、鞍底、咽鼓管骨性部分（图2）。对于累及到海绵窦、硬脑膜和颈内动脉的病变，多属于rT4晚期，在充分保障颈内动脉安全的前提下，尽可能全切肿瘤。也有学者认为：rT4期肿瘤已侵犯颅内和（或）颅神经、下咽、眼眶或颞下窝／咀嚼肌间隙，此期手术难度大、风险高，需要考虑到患者术后的生活质量和生存率，因此大多数时候仅能对肿瘤侵犯部位进行除重要神经、血管之外的区域切除，仅可达到肉眼和影像学阴性，难以做到肿瘤全切除。
对于颈内动脉受侵、术前能够进行颈内动脉球囊闭塞实验、颈内动脉可以完全栓塞的病例，可于杂交手术室在术中一并行患侧颈内动脉周围病变切除，这样即便颈内动脉溃破,不至于引发术中致命性大出血（图3）。手术的目的是获得安全、干净的手术切缘，而不是牺牲颈内动脉
鼻咽癌内镜手术中几个重要的解剖标志：翼突根部走行着翼管神经，在蝶窦腔的底壁，向后外约1cm处指向破裂孔区颈内动脉，故术中保持在翼管神经下方操作可以直至破裂孔区域；圆孔与翼管的位置关系相对恒定，经翼突路径路行内镜下中线或旁中线颅底手术时通过追踪翼管神经、三叉神经第二支，可以定位岩骨段颈内动脉、海绵窦及Meckle腔；咽鼓管峡部位于卵圆孔的后外侧，循着卵圆孔标志向外可以最大化切除咽鼓管软骨部；咽旁间隙的颈内动脉位于后隙内、茎突咽肌筋膜后方，上方为咽鼓管峡部。
复发鼻咽癌内镜下手术的注意事项：①放疗后复发的病灶，往往局部质地较韧，不像常规鼻咽癌组织质地脆、易出血，容易给术者造成错觉，误以为是放疗后的组织纤维化，而且依靠电动吸切器无法切除质韧的组织，有时等离子也无法完全切除，或者在切除的过程中经常发生等离子刀头堵塞现象，此时可以用电钻磨除病变组织；②电钻在颅底外科的使用技巧是：对于安全切除的蝶窦前壁、蝶窦间隔、翼突根部组织时，可以选择粗砂钻头，目的是快速磨除、扩大术野、缩短手术时间；而对于毗邻硬脑膜处的颅底骨质，选择细砂钻头，对待颅底组织是“吃硬不吃软”，即对坚硬的骨质、软骨、质地较韧的纤维组织等可以磨除，而遇到软组织如硬脑膜、眶筋膜时不工作，目的是尽可能不损伤上述组织。
2.2.2 内镜下鼻咽癌切除手术适应症
2.2.2.1 首程放疗后短期内复发、局部残留者 鼻咽癌首程根治性放疗后1年内，再程放疗的5年生存率仅为 14.8%～27.8%。有观点认为放疗后6个月内复发的病例再程放疗无5年生存者，特别是再程放疗后的后遗症(放射性脑病、放射性颅神经损伤、张口受限、放射性颌骨骨髓炎等)明显加重 , 严重影响了生存质量，也属于放疗的禁忌症；该类患者不能坐以待毙，挽救性手术也不失为一种选择(图4)。
图4患者男，62岁，鼻咽癌放疗后3个月复发，低分化鳞癌 (T3N0M0) ，2015年5月行手术治疗，未再放化疗，随访45个月无复发。图A-D.放疗后、手术前MR；图E-H.内镜手术后MR，显示肿瘤全切（术后36个月）。
2.2.2.2 首程放疗后局部无复发或残留，发生咽后间隙或咽旁间隙淋巴结转移者 开放式手术都不能很好地显露咽旁间隙或咽后间隙区域。内镜下切除咽后淋巴结可以循着鼻腔径路，切开鼻咽后壁黏膜、椎前筋膜，向上外侧即可到达。内镜下切除咽旁间隙淋巴结的操作遵循咽旁间隙占位的手术方式，一般采用经口径路，用开口器撑开固定口腔，以硅胶管从双侧鼻腔插入，自口咽部拽出，将悬雍垂与软腭悬吊，充分显露鼻咽下部和口咽部，以扁桃体拉钩将患侧咽腭弓向前牵拉，显露咽侧壁，平着软腭平面，以低温等离子沿着一侧咽后壁黏膜纵行切开，在椎前筋膜层浅面向外切开咽侧壁黏膜、黏膜下组织及咽上缩肌，沿咽上缩肌上下钝性分离，即可显露咽旁间隙的前间隙，充分显露肿瘤包膜的上下界，在包膜外钝性分离肿瘤与周围筋膜组织，沿肿瘤内侧面、前面、下极、上极充分游离，再分离肿瘤的后面，最后是外侧面。茎突咽肌筋膜将咽旁间隙分为前后两个间隙，如切除后间隙的肿瘤，需要将茎突咽肌筋膜表面的疏松脂肪组织分离或去除后方可显露，茎突后间隙中，茎突咽肌、茎突舌肌是重要的解剖标志，在二肌肉群之间向深面分离，因肿瘤占位效应，往往已经将颈内动脉和静脉推移，故术前应仔细阅读影像学资料，防止对血管和后四组颅神经的误损伤。术腔充分冲洗和止血，以止血纱填塞术腔后，将咽上缩肌与椎前肌肉缝合，一般无需放置引流装置。
2.2.2.3 早期原发鼻咽癌 对于在门诊上用电子鼻咽喉镜发现的较早期鼻咽癌病例，明确仅有鼻咽部局灶性病变，且无颅底和鼻窦侵犯的小分期病例（T1、部分T2），可以行内镜下肿瘤全切除术。切除范围以明确的阴性切缘为标准，该类患者术后常规行放化疗治疗，定期随访，随访检查项目包括鼻咽部增强MR、电子鼻咽喉镜，必要时辅之以PET-CT检查（图5）。
图5患者女，58岁，非角化型未分化癌（T1N0M0），2014年8月行鼻咽癌内镜下手术，术后放疗5000cGy/25f，随访至今。A-D.术前MR；E-H.术后12个月复查MR；I-K.术后36个月复查MR，未见复发。
2.2.2.4 鼻咽癌原发肿瘤瘤体巨大，或侵犯重要解剖结构者 原发癌肿瘤瘤体大，或位置紧邻视神经、视交叉、斜坡骨质、颈内动脉骨管破坏者，根治性放疗剂量会导致严重并发症（失明、放射性脑病、脊髓损伤、大出血等），可先行手术尽可能全切肿瘤，根据手术切缘、术后增强MR和PET-CT，术后采取适型调强放疗（IMRT）（图6）。
图6患者男，38岁，分化型非角化癌（T3N0M0）。先内镜下手术切除，术后放化疗（DT：7623cGy/33f，仅25次；3675cGy/15f；TP：多西他赛140mg d1+奈达铂140mgdl），随访48个月。A-D.术前MR显示：鼻咽癌组织侵犯蝶窦、鞍区，推挤视交叉上抬，患者视力下降；图E-H.术后24个月显示鼻咽癌病灶无复发；I.术中切除包绕颈内动脉骨管的肿瘤组织（白色箭头所指为颈内动脉）；J.术中切除视神经骨管表面的肿瘤组织（白色箭头所指为视交叉）；K.放化疗后鼻咽部外观，局部有干痂；L.随访24个月时鼻咽部外观，干痂少。
2.2.2.5 首程放疗后复发，患者拒绝再次放疗者 首程放疗后，部分患者出现严重的鼻咽干燥、张口困难、吞咽障碍、或者严重的听力下降、药物无法缓解的头痛等症状，患者接受再程放疗的意愿往往大打折扣，即便是首程放疗后2~3年后出现复发，患者也常抗拒再程放疗。对于该类患者，在综合考虑其复发病灶范围、患者机体耐受程度、抗再程放疗耐受力后，可以将内镜下手术切除复发病灶作为一种选择，但术前术后一般需联合化疗药物治疗（图7）。
图7患者男，48岁，鼻咽癌放疗后2年局部复发，拒绝二程放疗，行内镜下鼻咽癌全切除，术后化疗，随访24个月。A.左鼻咽侧顶壁肿瘤组织；B.内镜下术中切除肿瘤范围及安全边界(a内切缘，b外切缘，c上切缘，d下切缘，e深面切缘)；C.术后24个月时鼻咽部外观。
2.2.2.6 根治性放射治疗后出现并发症者 根治性放射治疗后，鼻咽部黏膜组织血供差，患者免疫功能下降，鼻咽自洁作用下降导致组织修复能力下降，一部分患者出现鼻咽感染和坏死、顽固性头痛、颈项强直、放射性脑脊髓损伤或者放射性颞骨坏死、斜坡骨质坏死合并感染等，严重者出现致命性大出血。这类患者经过影像学、PET-CT检查乃至局部活检均无复发或残留证据，但其生活质量很差，仅仅满足于生存状态，毫无生活质量可言，一部分人甚至痛不欲生，给患者本人或家庭带来莫大困扰。对此类患者可以行鼻内镜下清除鼻咽部、颅底坏死骨质和软组织，尽可能减少鼻咽部的感染，目的是缓解临床症状，改善患者生活质量。
2.2.2.6.1 鼻腔、鼻窦并发症 鼻咽癌根治性放疗后，鼻腔鼻窦鼻咽部黏膜组织的分泌、排泄、蒸发等功能被破坏，组织坏死、瘢痕化，患者常会发生鼻腔粘连、后鼻孔或鼻咽闭锁，鼻窦腔内分泌物潴留, 表现为长期鼻塞、头痛、臭脓鼻涕等症状。对这类患者可以行鼻腔粘连分离、后鼻孔或鼻咽闭锁整复术、鼻窦开放术，恢复鼻腔鼻咽的通畅引流, 消除局部炎症, 减轻痛苦。
2.2.2.6.2 放射性骨髓炎、骨坏死 常发生颌骨骨髓炎和颅骨坏死。一般表现为放疗进程中或放疗后出现颌骨周围的红、肿、热、痛，部分出现颌骨压痛、颈部僵硬，患者不敢咬合、张口受限或者转颈受限。颅底放射性骨坏死临床上表现为鼻腔口腔恶臭味、药物无法控制的头痛、间断性鼻出血，影像学可以显现颅底骨质缺如、鼻咽部组织肿胀、失去正常骨性结构，内镜下表现为颅底骨质裸露或死骨形成、软组织内见小气泡等特征性表现，甚至部分患者显示颈内动脉管裸露在颅底的感染灶内。对于这类病例，需要积极抗感染治疗，如无效或明确有大面积死骨形成、颈内动脉裸露，应积极行手术探查，术前需行颈部、颅脑血管CTA或MRA检查，明确有无假性动脉瘤，有条件的建议术前行颈内动脉、颌内动脉栓塞术，以保证术中颈内动脉不发生溃破大出血。手术以清理死骨、坏死软组织为主，对于颈内动脉管，需要同期行组织重建加以保护（图8）。
图8男，鼻咽癌首程根治性放疗后6个月，复发、颅骨坏死、咽鼓管区域液化坏死，顽固性头痛，口鼻恶臭气味（白色箭头指颈内动脉ICA裸露）。A-D.术前鼻咽部MR显示右侧鼻咽部组织坏死、局部有液化，颈内动脉破裂孔区受侵犯，骨质缺如; E-H.术后鼻咽部MR显示病变清除。
2.2.2.6.3 放射性溃疡 表现为鼻咽癌放疗后鼻咽部组织坏死或颈部皮肤和软组织坏死, 形成溃疡, 反复动脉性出血，严重者可出现致死性鼻咽大出血。根治性放疗后出现的大出血有一定规律性，初期常表现为鼻咽部间断小量出血，一般在几十毫升以内，随着坏死进展，出血逐渐频繁,且出血量越来越多，多的时候可以达数百毫升，这时往往提示患者颈内动脉已经有了溃破或发生了假性动脉瘤，这时是抢救避免致死性大出血的最后时机，一旦颈内动脉大面积溃烂，患者往往在再一次的出血中失去抢救机会，即便做了动脉血管处理，后果依然严重（图9）。内镜下手术探查鼻咽部，清除感染坏死组织、保护颈内动脉, 采用具有良好血供的组织瓣(带蒂鼻中隔黏膜瓣或阔肌筋膜、肌肉浆等)填充死腔、覆盖创面。
图9患者，女，58岁，2015年3月鼻咽癌根治性放疗；2015年6月鼻咽部复发后化疗，未行手术治疗（A-B），2015年8月复查病灶控制（C-D），2015年10月复查鼻咽部病灶进展，未再行任何处理（E-F），2017年4月鼻出血经鼻腔填塞保守治疗后出血停止（G-H），2017年8月开始反复多次小量鼻出血（I-G），2017年9月30日再次鼻出血并失血性休克急诊入院，检查发现左侧鼻咽部大面积溃烂，MR显示鼻咽部病灶侵蚀左侧颈内动脉管（K-M），急诊行颈内动脉栓塞治疗，2017年10月2日再次大出血死亡。
2.2.2.7肿瘤类型不适合放疗者 鼻咽癌分类中非角化型鳞状细胞癌对放射线敏感，而角化型、较高分化癌，对放疗不敏感或抵抗。对于该类病例，手术可能是唯一可行的治疗方案。在其他鼻咽部恶性肿瘤类型中，如腺样囊性癌有循着神经管道生长的特性，鼻咽部颅内外沟通交错纵横，所以对于腺样囊性癌的手术切除，不能单纯将镜下所见切除，还需要将病变所处的颅底周围孔道骨质尽可能磨除，直至硬脑膜组织，以术中冰冻阴性为手术安全标准。对于角化型和较高分化类型的鼻咽癌，在手术处理时，也可以参照这种外科手术理念。
对于所有选择手术治疗的鼻咽癌早期原发、残留或复发、瘤体巨大进行减瘤手术、鼻咽癌的综合治疗方案的选择等，是由每一个具体的疾病个性决定的，应该考虑到肿瘤的大小、位置、毗邻重要组织侵犯情况以及患者的意愿等，均需要鼻科医生、肿瘤外科医生、放化疗科医生共同研究，制定个性化治疗方案。
参考文献（略）
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