每周一读|早期声门癌的内镜治疗

早期声门癌的内镜治疗

刘鸣

(哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，哈尔滨 150082)

刘鸣教授

●二级教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，教研室主任，哈医大二院五官医院副院长。黑龙江省领军人才梯队带头人，黑龙江省级重点学科带头人，哈尔滨医科大学优势学科带头人，黑龙江省卫生系统有突出贡献中青年专家，2018年获黑龙江省首届“黑龙江名医”。

●主要学术任职：中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组顾问, 中国医师协会耳鼻咽喉科分会常务委员、头颈学组副组长, 中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常务委员, 中国医疗保健国际交流促进会耳鼻咽喉科学分会常务委员，黑龙江省医师协会耳鼻咽喉科分会主任委员, 黑龙江省耳鼻咽喉医疗质量控制中心主任；全国高等学校五年制本科临床医学专业教材《耳鼻咽喉头颈外科学》（第九版）编委,《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等期刊编委。

【引用本文】刘鸣.早期声门癌的内镜治疗[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（4）：6-9.

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，96%~98%为鳞状细胞癌，其他病理类型少见。2014年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈学组制定的“喉癌外科手术及综合治疗专家共识”指出，近年全球癌症分析资料显示，2002年新发159 000病例，90 000例死亡，男性患病优势约占男性肿瘤的2.4%，男女比例约（7~9）:1；尽管我国虽然缺乏大规模流行病学调查资料，但学者公认华北和东北地区的发病率远高于江南各省。

根据国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准，喉癌临床上分为声门上型、声门型和声门下型三种。声门型喉癌是最常见的喉癌，约占60%~65%，早期声门癌通常是指Tis、T_1-2N₀M₀的声门癌，Tis：原位癌；T₁：肿瘤局限于声带(可累及前联合或后联合)，声带活动正常；T₂：肿瘤向声门下和（或）声门上侵犯，和（或）伴声带运动受限，且无颈部淋巴结及远处转移者。早期声门癌的传统治疗方式为开放手术，包括喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、环状软骨上喉部分切除术，等。近期山东大学齐鲁医院潘新良团队报道喉室及声门下联合入路喉部分切除术，取得良好效果。美国临床肿瘤学会临床实践指南中提到，对于T₁型声门癌的治疗，推荐行放疗和激光手术，并将开放式手术视为选择性的治疗方法，而经口CO₂激光手术的局部控制率与放疗差异无统计学意义。目前，该技术在国内已得到广泛应用。

激光切除术的主要原理是激起生物体组织分子的振动或转动而导致热产生，利用强激光的照射，其热效应可使组织变性失活而起作用，具有非接触精确切割、组织瞬间气化以及可与喉显微镜联合使用的特点，使得声门癌的内镜手术具有空间和时间的优势。随着激光内镜技术的不断发展，更多学者认为这种技术是治疗早期声门癌的一线治疗选择。与传统手术相比，CO₂激光手术具有无外部切口、通常不需要行气管切开、术后并发症明显减少、可最大程度地保留喉功能、患者恢复快等优点。

然而，经口CO₂激光切除早期声门癌也存在着局限性，为了探索激光手术治疗声门型喉癌的安全性和手术切除范围，黄志刚等利用动物实验观察了在支撑喉镜下软组织切除范围，得出了“可暴露可切除”的结论，并对从1992~1998年此类手术的217例患者资料进行分析，认为支撑喉镜下喉激光手术的可切除范围与支撑喉镜下喉的暴露程度密切相关, 理论上支撑喉镜下所暴露的组织结构均可用激光切除, 并取得了较好的治疗效果。

根据我国2014年喉癌治疗专家共识，激光手术治疗声门型喉癌的适应证是T_1-2病变，并且患者耐受全身麻醉和支撑喉镜操作，此类病变可在支撑喉镜下充分暴露，肿瘤可被彻底切除。关于声门癌CO₂激光手术切除的分型，目前国内尚无统一的标准，根据2000年欧洲喉科协会（ELS）制定的标准，将其分为5型，并提出了每一型的适应证：I型为黏膜下声带切除术；II型为声韧带下声带切除术；III型为包括肌层的声带切除术；IV型为声带全切术；V型为声带扩大切除术，其中分为几个亚型：Va型，适合累及前联合以及对侧声带的T_1b病变；Vb型，适合累及杓状软骨的T₂病变；Vc型，适合伴声门上侵犯的T₂病变；Vd型，适合伴声门下侵犯的T₂病变。

2018年，Harris等回顾了经口CO₂激光治疗早期喉癌的历史及现状，通过大量的数据分析得出结论，CO₂激光分块切除同样可以达到根治早期喉癌的目的，认为CO₂激光的气化特性可以保证在不接触肿瘤的情况下分割肿瘤，不会导致种植。同时，肿瘤被分割以后，可以看到深面的安全界，临床医生根据切除的肿瘤确认病理标本的方向，可以保证病理检查的准确性，即肿瘤的安全界可以通过切开肿瘤观察其深度来判断，认为这种“分块切除”肿瘤的方式将“彻底颠覆”传统的肿瘤外科原则。然而，根据传统的肿瘤外科原则，即“不切割、不暴露、完整切除”原则，以及最新的NCCN指南，无论是经口还是开放手术，均应该完整切除肿瘤，我国专家共识指出，切除需要在肿瘤外围进行，声门型喉癌手术切除时应保留3mm以上的安全界。因此，支撑喉镜下CO₂激光切除早期声门癌应遵循两条原则：一是要切除的病变必须充分暴露；二是肿瘤应整块切除而不宜分块气化取出。

目前，对于CO₂ 激光手术治疗累及前联合病变的疗效存在争议。由于前联合处甲状软骨无软骨膜，缺乏天然屏障，此处肿瘤很容易累及甲状软骨，因此，累及前联合是预后不良的因素。因为前联合位于声门上、声门区以及声门下区的十字路口，很容易向上或向下侵犯，使肿瘤分期增加，Rucci等将前联合肿瘤累及分为四个亚型：未累及前联合，累及患侧前联合，越过中线未达到前联合全长，累及前联合全长等四型。结果发现，局部复发率随着前联合分期的增加而增加，相反，这种复发率与TNM分期无关，T₃期复发率要低于T₂期，T₂期低于T_1b，因此，前联合受累要慎重选择激光手术。2007年欧洲喉科联合会修改了2000年制定的内镜下声带癌手术分型，提出针对前联合癌内镜手术的术式，即VI型声带切除术，范围包括前联合和双侧声带的前部，适用于无甲状软骨受侵的前联合癌累及或不累及单侧或双侧声带。张庆祥等对27例累及前联合的声门癌进行CO₂激光手术，除1例外，均完整切除肿瘤，认为术前内镜详细检查结合喉部薄层CT扫描，结合手术医生术中对前联合处观察有助于判断甲状软骨是否受侵。

综上所述，声门癌的内镜微创手术仍然需要遵守肿瘤外科原则，目的在于完整切除肿瘤，保留喉部功能，提高术后生活质量，CO₂激光手术具有精度高、损伤小、术后恢复快、喉功能保存好等优点，仍然是内镜手术的首选方式。

参考文献：略