前 言
鼻内翻性乳头状瘤(Sinonasalinverted papilloma，SNIP）是鼻腔最常见的良性肿瘤，三个特征使SNIP与其他鼻腔肿瘤有很大的不同：局部破坏性大，复发率较高，有癌变可能。手术是首选治疗方式，但是选择切除SNIP的最佳术式仍然是一个挑战，目前应用的术式包括内窥镜入路、鼻外入路以及联合入路手术。尽管分期系统在评估SNIP治疗方式方面具有公认的价值，但目前还没有普遍接受的系统。分期系统在SNIP管理中发挥重要作用，尤其是评估预后。本文对已发表的SNIP分期系统进行了回顾和简述。
研究简史
Ward和Billroth在19世纪50年代首次描述这一病理类型，并命名为“绒毛状癌”。鉴于Schneider CV于16世纪在鼻科领域做出的巨大贡献，这一鼻部肿瘤被命名为Schneiderian乳头状瘤并沿用100余年。1883年，Hoppman根据上皮的特征将鼻腔乳头状瘤分为软性肿瘤和硬性肿瘤。1935年Kramer和Som报告86例乳头状瘤，首次将其确定为鼻部新生物，与炎性鼻息肉区分开。1938年Ringers描述乳头状瘤细胞存在向结缔组织生长的趋势，而非外生性生长。1966年Skolnick代表美国癌症联合委员会基于TNM分期提出第一个SNIP分期系统。1971年美国的Hyams分析了315例乳头状瘤的病理学特征，将其分为三型:内翻性乳头状瘤、柱状细胞乳头状瘤和覃状乳头状瘤。1981年，美国的Myers提出，术后复发并不是SNIP的生物学特征，而是手术切除不彻底导致的病变残留！至此，通过鼻外径路进行扩大范围的切除手术受到欢迎。至20世纪90年代初，根治性鼻外径路手术被认为是治疗SNIP的金标准。1992年Waitz和Wigand发表了第一篇内镜下SNIP切除术的报道，由此开启了SNIP内镜治疗新时代。进入21世纪后，随着对SNIP认识的增加，Krouse、Han等学者相继提出SNIP的分期标准以及新兴的手术方式，以更好的管理SNIP。
图1 普鲁士外科医生Billroth（图片来源于网络）
图2：美国耳鼻喉科医生Myers(图片来源于网络)
临床分期
鉴于分期系统在评估SNIP治疗方式方面具有公认的价值，针对不同程度的SNIP制定疾病分期非常必要。过去几十年来已经报道并普遍使用了几种不同的SNIP分期系统,所公布的分期系统大多基于肿瘤体积及侵犯范围，部分基于肿瘤起源及术后复发率，但目前还没有普遍接受的系统。究竟哪个疾病分期系统更有助于外科医生制定手术计划和评价术后疗效，尚无准确定论，现对几种分期系统做一简单概述和比较。
由于SNIP具有浸润性生长、破坏性强以及恶变率高的临床特点，早在1966年Skolnik根据TNM法提出SNIP最早临床分期标准（表1）。尽管SNIP在临床上多被视为恶性肿瘤来处理，但是SNIP并不是恶性肿瘤，根据 TMN 法制定的分期标准并不适合。
表1 Skolnic鼻内翻性乳头状瘤分期体系
（1966年）
分期
标准
T1
累及鼻腔内一个结构
T2
累及鼻腔内相邻的2个解剖部位
T3
累及副鼻窦
T4
肿瘤突破鼻腔和鼻窦（如：眼眶，鼻咽部，硬脑膜，或者鼻腔或面部软组织）
2000年Krouse根据肿瘤大小、位置及有无恶变，提出了4级(T1-T4期) 分期系统（表2），并且建议 T1、T2 期可经鼻内径路完整切除肿瘤，而 T3、T4期则建议经鼻外径路行手术治疗。
表2 Krouse 的鼻内翻性乳头状瘤分期体系
（2000年）
分期
标准
T1
肿瘤局限于鼻腔、未侵犯鼻窦和鼻腔以外的部分，无恶变
T2
肿瘤位于窦口鼻道复合体和筛窦，同时可能累及上颌窦内侧部分和鼻腔，无恶变
T3
肿瘤位于上颌窦外侧壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶窦和/或额窦，可能累及上颌窦内侧壁、筛窦或鼻腔，无恶变
T4
肿瘤累及超出鼻腔或鼻窦范围，如眼眶、颅内、翼颌窝，肿瘤恶变
2001年Han等对37 例 SNIP 患者的病理、手术方式以及复发率等临床数据进行总结，在Krouse分类的基础上，开发了一套新的分级系统。将Krouse T1、T2期以及累及蝶窦阶段划分为组1，延伸到上颌窦内侧壁外侧划分为组2，累及额窦被认为是组3，组4与Krouse T4相同，但将恶变排除在外（表3）。
表3 Han等的鼻内翻性乳头状瘤分期体系
（2001年）
分期
标准
组1
肿瘤局限于鼻腔、鼻腔外侧壁、上颌窦内侧壁、筛窦和蝶窦
组2
肿瘤在组1的范围内，超出至上颌窦内侧壁的外侧
组3
肿瘤侵及额窦
组4
肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围（如眼眶、颅内）
随着经鼻内镜鼻窦手术的进展，Kamel等研究者认为无论SNIP大小、位置和/或程度如何，术者都可以追溯到肿瘤起源，常见于鼻中隔、鼻腔外侧壁或上颌窦。而肿瘤复发总是发生在原发部位，未完全切除原发性病变是复发率高的主要原因。2005年，kamel基于肿瘤的起源提出了新的SNIP分期系统(表4)，该系统可用来帮助外科医生规划手术和评估结果。
表4 Kamel的鼻内翻性乳头状瘤分期体系
分期
标准
I型
起源于鼻中隔和鼻腔外侧壁的肿瘤
Ⅱ型
起源于上颌窦的肿瘤
2007年Oikawa借助MRI检查在Krouse分期的基础上，将T3期细分为T3A和T3B两个亚组, 如果肿瘤延伸至额窦或眶上隐窝，则将T3归类为T3b亚组，建议经鼻外径路手术；否则，将其归类为T3A亚组，建议内窥镜手术。
20世纪90年代以来，随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜手术逐渐成为治疗 SNIP 的主要方法。术后复发率作为评价手术疗效最重要的指标，越来越受到人们的重视。2007年Cannady等人基于术后复发率通过荟萃分析开发了一套新的分期系统，Krouse T1和T2期因术后复发率相当组合为组A，其余阶段不变，该系统可以为鼻内镜技术处置SNIP提供预后信息（表5）。
表5 Cannady等的鼻内翻性乳头状瘤分期体系
（2007年）
分期
标准
组A
肿瘤局限于鼻腔、筛窦或上颌窦内侧壁
组B
肿瘤累及除内侧壁外的上颌窦其他壁、额窦或蝶窦
组C
肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围
近十年，随着外科技术的显著进步、经验的增加和内窥镜技术的完善，肿瘤复发率逐渐降低，且内镜下进入特殊鼻窦区域的困难可能成为一个不那么重要的因素，内窥镜下手术已经成为切除SNIP的金标准。2019年北京同仁团队基于肿瘤起源部位建立了与复发率相关的SNIP分期系统（表6）。该系统可用于评估SNIP复发风险，并根据肿瘤的起源部位推荐适当的手术方法。
表6 同仁分期和术式选择
（2019年）
分期
肿瘤根基部位
手术方法
1期
鼻腔
内镜下肿瘤切除术
2期
筛窦、除外眶上筛房
内镜鼻窦手术
上颌窦：上壁或后外侧壁
额窦：内侧，面中线至眶纸板间
蝶窦：除外外侧隐窝
3期
筛窦：眶上筛房
内镜鼻窦手术（Draf Ⅱb+眶纸板切除术）
上颌窦：下壁、前壁或内侧壁
鼻泪管前径路内镜鼻窦手术
额窦：外侧，眶纸板至瞳孔中线间，或双侧
Draf Ⅱb+眶纸板切除术或Draf Ⅲ内镜鼻窦手术
蝶窦：外侧隐窝或双侧
翼突径路或蝶嘴径路内镜鼻窦手术
4期
额窦：最外侧，即瞳孔中线外侧
内镜鼻窦手术+鼻外径路手术
目前，国内外使用最为广泛的系统是Krouse分期系统，该系统是在内窥镜发展初期被提出的，不仅反映了 SNIP 的生长范围，而且提示了手术部位、径路和难易程度。但是已有研究报道了关于Krouse分期系统预测复发能力的矛盾结果。一些研究强调了Krouse分期与复发之间的关联，而另一些则没有。也就是说Krouse分期系统似乎不能很好的预测SNIP预后情况，即无法评估术后复发率。多年来不断有研究者在Krouse系统的基础上进行修改完善，现代理想的分期系统不仅需要考虑SNIP的历史，还应包括肿瘤的起源、范围、手术方式及其局限性，最重要的是提供手术预后信息（即复发风险），并且在术前咨询中传递给患者。对SNIP起源部位的不完全切除是复发的最重要危险因素，术前或术中确定肿瘤的起源部位可能有助于外科医生选择最佳的内镜手术方法，从而将复发风险降至最低，因此基于肿瘤起源部位的SNIP分期系统值得关注。同仁团队开发的基于起始点的新SNIP分类法易于理解，既反映了SNIP 的根基，也提示了手术部位、径路和难易程度，并预示了复发风险，预计未来可能会得到广泛的推广及应用，值得关注。
SNIP分期的前世今生到这里就介绍完了，希望各位读者可以有一个全面而系统的认识！
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