环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。该关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。环杓关节脱位包括杓状软骨脱位（ arytenoid dislocation）和半脱位（arytenoid subluxation），杓状软骨脱位系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态，而杓状软骨半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触。据文献报道，杓状软骨可向任何方向脱位，但是以前脱位（ anterior dislocation）和后脱位（ posterior dislocation）最为常见。
1、病因
环杓关节脱位多因气管插管损伤（插管或拔管）、颈部外伤引起，其中气管插管更常见。麻醉喉镜上挑会厌时，可牵拉杓会厌皱襞致杓状软骨向前方移位导致环杓关节前脱位；未看清声门而盲目插管时，其尖端或通管丝误撞杓状软骨，也可导致环杓关节前脱位。麻醉过程中，气管插管远端弯曲而向后外后挤压杓状软骨时，或拔管时气囊仍部分充盈，均可造成杓状软骨向后、外移位，致环杓关节后脱位。除此之外，胃管、胃镜检查、经食管超声心动图等操作也可能导致杓状软骨脱位。剧烈咳嗽也是导致杓状软骨脱位的原因， Nerurkar N等曾报道了一例胃镜检査后两天因剧烈咳嗽导致双侧杓状软骨脱位、声门狭窄的病例。原因可能为胃镜检查导致环杓关节的直接损伤、环杓关节松弛，最后剧烈咳嗽诱发杓状软骨脱位。
2、临床表现
环杓关节脱位患者的主要症状为嗓音障碍，可表现为手术、外伤后的声音嘶哑，可表现为不同程度的声音嘶哑，以气息声为主，除此之外还伴随发音疲劳等现象，音域、音高均受限。嗓音障碍程度与环杓关节活动受限程度相关。后期患者检测声带代偿发音时，嗓音可以好转。部分患者可出现吞咽困难症状，但环构关节脱位患者一般不伴随有呼吸困难。
3、诊断要点
（1）有喉气管插管史，胃镜检查、下胃管等咽喉部相关侵入性操作。
（2）不同程度的声音嘶哑、吞咽困难。
（3）喉镜检查：早期可观察到患侧杓状软骨黏膜充血、肿胀，患侧声带运动差，声带振动存在，黏膜波规则，声门裂呈不等腰三角形。后脱位者杓状软骨向后外侧移位，杓状软骨声带突和声带水平高于健侧，声带拉长（图1）；前脱位者杓状软骨向前内侧移位，声带突和声带水平略低于正常侧，声带变短。后期随着健侧声带代偿，发音时健侧声带内收超越中线靠近患侧声带，声门闭合改善。
（4）影像学检查：杓状软骨脱位在螺旋CT轴位像上，表现为两侧状软骨不对称、患侧杓区软组织增厚、声带固定、梨状窝及喉室腔扩大，以及3D重建图像侧位上两侧杓状软骨不完全重叠，前后位及俯视位图像上两侧杓状软骨不对称。
图1左侧环杓关节前脱位（a 开放相；闭合相）
4、治疗方案及原则
（1）手术治疗：对于早期环杓关节脱位患者，应及时进行环杓关节复位治疗，即环杓关节拨动术，可在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下操作，该方法能使关节恢复正常的解剖关系。关于闭合复位的时机，Hoffman等认为伤后一个月内复位效果较好， Sataloff等报道在伤后一年复位仍有较好的效果。 Talmi等认为一旦确诊为杓状软骨脱位，若病情允许应及时治疗。但也有学者认为早期手术治疗预后良好，超过48小时就有可能发生环杓关节纤维化，使声带固定于不当位置，从而失去最佳的复位时间。
有临床研究显示环杓关节脱位后，13~26日进行关节拨动，嗓音恢复的周期越短。作者认为伤后应尽早做环杓关节拨动术，最好在一周内进行，而且每周行1～2次，直到关节正常活动为止。或坚持做3~4周。
环状关节脱位方向不同，拨动方向也不相同。
①若杓状软骨向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓关节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨（图2）。
②若杓状软骨向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨（图3）。
对经多次正规投动复位术仍不能成功者，可考虑采取声带注射、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等治疗。
图2环杓关节拔动术（后脱位）。
图3环杓关节拔动术（前脱位）
（2）保守治疗：对于全身情况较差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治，有助于脱位关节的自动复位，或经对侧声带的代偿，声嘶和呛咳等症状均可消失，功能恢复至正常。对于手术治疗得杓状软骨脱位的患者，在手术治疗之前，也应给予适当的嗓音矫治，以避免代偿性功能亢进出现。此外，环状关节推拿按摩也能一定程度上改善声门闭合程度。
环杓关节脱位并不罕见，耳鼻喉医师，需提高对该病的认识，熟悉掌握气管插管技术和方法，规范操作，做到预防为主、早期干预。而一经诊断环杓关节脱位，毋论脱位时间长短均应尽早治疗，以取得良好效果。
文章来源：实用临床嗓音疾病矫治学
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