概述：
Fumihiro 教授将其研究文章发表在了近期的 World Neurosurgery 杂志上，并附上了精彩手术视频，来跟神外君一起看下吧。
手术视频（高流量搭桥合并前床突磨除后动脉瘤夹闭术）
在神外时间微信对话框回复口令「1516」即可观看。
研究介绍
作者选取了 2012 年 4 月至 2014 年 8 月期间在其医院进行手术的 127 例床突旁动脉瘤患者进行研究。根据国际未破裂动脉瘤研究标准（ISUIA），小动脉瘤（< 10="" mm）108="" 例，大动脉瘤（10～25="" mm）17="" 例，巨大动脉瘤（=""> 25 mm）2 例，动脉瘤平均大小为 6.9 mm。
之后作者通过三种不同的手术方式来阻断动脉瘤血流，包括磨除前床突合并动脉瘤直接夹闭术 108 例、高流量搭桥合并前床突磨除后动脉瘤夹闭术 10 例以及高流量搭桥合并单纯颈内动脉结扎术 9 例。
图 1 和视频展示了磨除前床突合并动脉瘤直接夹闭术的过程。
在显微镜下仔细分离眶顶硬膜，切除脑膜眶带，并将颞骨硬膜向后牵拉。去除蝶骨嵴，并切断眶上裂硬膜外层，分离外层硬膜与内层硬膜。
暴露前床突后，在磨钻的同时要不断给予生理盐水冲洗，以免钻头温度过高烫伤组织。
手术过程中，需要注意避免损伤外侧动眼神经、床突旁静脉丛和颈动脉 C3 段等结构，暴露视神经管时避免损伤视神经。
磨除视柱后，将硬膜向硬膜环远端方向打开，并切除周围组织。通过显微手术剪打开视神经鞘，明确眼动脉位置。选取合适的瘤夹夹闭动脉瘤。
对于手术中需要长时间阻断颈动脉血流或无法简单夹闭的大动脉瘤或巨大动脉瘤，实行如图 2 所示的高流量搭桥合并前床突磨除后动脉瘤夹闭术。
同时，作者在高流量搭桥前先行颞浅动脉和大脑中动脉 M2 段搭桥，来帮助监测颅内压。
如图 3 所示，对于不能夹闭的大动脉瘤或巨大动脉瘤，作者先行高流量搭桥手术，之后使用 2-0 的 Nurolon 缝合线来结扎颈内动脉，以此减少动脉瘤内的血流并形成栓子。
术后，作者通过改良 Rankin 量表（mRS）和 3DCTA 来评价手术效果。
mRS 结果显示：0 分 100 人；1 分 16 人；2 分 11 人；3～6 分 0 人。3DCTA 也显示：119 例患者动脉瘤完全排除；7 例患者有瘤颈残留；仅有 1 例患者因巨大动脉瘤未能完全阻塞而需再次接受手术治疗。对于术前有神经麻痹或视力障碍的患者，仅有 2 例术后无变化，其余患者术后神经系统症状均有所改善。
然而，术后有 11 例患者术后发生了缺血性并发症，包括 2 例短暂性或永久性神经功能障碍。16 例患者术后立刻出现了不完全视力障碍。同时，还有 8 例患者于术后一段时间内发生了单侧失明。9 例患者发生短暂性第 3 对颅神经麻痹，1 例患者发生短暂性第 4 对颅神经麻痹。
通过统计计算发现，缺血性并发症与动脉瘤的大小、位置和手术方式的选择都具有相关性，而视力障碍则无明显的相关性。
作者观点
虽然已有研究表明，视力障碍的发生可能与钻头的高温烧灼有关，但并没有明确指出其发生的机制。作者认为，正是由于钻头高温造成的损伤或者手术中过度保护视神经而损伤其他部位，使得视力障碍才会在术后立刻发生。
手术过程中作者发现，引起视力障碍的部位毗邻视神经。同时，手术中对该部位的牵拉和动脉瘤夹的直接压迫，都是造成视力障碍的可能原因。
同时，作者认为失明的发生机制并非热损伤，而是小血肿对眼部动脉的持续压迫、垂体上动脉痉挛以及打开硬脑膜环或视神经管时导致的微循环破坏所造成的。
因此，作者提出在钻骨时保留视神经管顶部的薄骨片，来避免血肿的压迫。经过这种处理后，未发现发生失明的患者，但是该方法暂时还没有数据支持，其有效性还有待进一步验证。
编者观点
作者对床突旁动脉瘤的研究较为深入，纳入的病例数量较大，可信性较高。但是，其随访时期不够长，对于远期的并发症并没有纳入讨论。
而且，目前手术和介入治疗动脉瘤的技术都比较完善，各有各自的优点和不足，如何取舍还靠各位读者自己把握。不过，作者提出的对于术后并发症发生的机制还是值得我们借鉴的。
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编辑：程培训
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