今年起，佛山开始全面实施医保一体化改革，涉及全市511万基本医疗保险参保人。
改革后有何变化？
对于参保人有何影响？
上星期，市人社局和市社保局联合上线市政府网“对话民生”访谈栏目，就“做好医保一体化改革 提升职工与居民医保待遇”的话题进行探讨，并回复网友提问。
居民参保人数增长约14万人
据介绍，对比2016年12月与2017年3月的数据，居民身份参保人数从211.37万人变为225.35万人，增长了7%。人数的增长说明医保一体化实施以后，居民医保待遇得到提升，从而提高了居民医保参保的积极性，也说明佛山医保覆盖面进一步扩大，保障力度也得到了加强和提高。
此次改革，取消了居民门诊基本医疗保险制度，把普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一。这一改革是希望借此实现市级统筹，通过家庭医生式医生服务和强化社区公共卫生服务，引导参保人主动与基层医疗机构签约。
而从享受基本医疗待遇之日起，参保人就可以享受普通门诊待遇，报销比例为一类医疗机构90%、二类医疗机构70%、三类医疗机构40%。
需要提醒的是，市一和中医院维持现行做法，参保人在这两家医院进行普通门诊是不能享受报销的。
四大措施优化医保待遇办理
对参保人办理医保待遇相关手续方面，市社保局在四个方面进行了优化调整。
一、市外就医方面
分为转院和自行去市外就医以及因急诊、抢救在市外医疗机构就医三种情况。
●如果是经市属、区属三级医院办理转市外定点医疗机构的参保人，只需带社会保障卡或其他有效身份证明原件和复印件，在医院内填写相关的转院备案表，然后由医院负责部门审核盖章并录入社保系统，打印转院回执就可以直接到市外定点医疗机构住院治疗了。如果30天内还未选定市外医院就医的话，必须要重新办理。
●如果是自行去市外就医的，如今也取消了到社保局核准的手续。
①如果在联网医院就医的直接办理住院登记，直接在院结算。
②如果在非联网医院就医的，可以在出院3个月以后到社保局申请零星报销。
●因急诊、抢救原因在市外医疗机构就医的，取消了入院5个工作日内到社保局办理核准手续，否则不予核报的规定。
(注：由于涉及医疗保险比例的问题，如果参保人在联网医院住院的，还是要在入院3日内到社保局办理备案手续，出院后直接结算。如果没有办理备案或在非联网医院住院的，可在出院3个月内到社保局申请零星报销。）
二、在门特、门慢病种待遇申请手续方面
市内就医的参保人在市内的49家指定医疗机构直接申请门特、门慢病种待遇。由医院对准入资格进行把关，符合条件的，如在每月20日前申请的，下月就能享受待遇；20日后申请的，就要下下个月才能享受了。
在指定医院的话，从病情诊断到审批通过，在一个医院里面就能完成，审批结果可以通过佛山社保信息网等查询，不需要再回医院取申请表，以后凭社会保障卡就可以直接在医院进行门特、门慢医疗费用报销了。
三、在家庭病床申请方面
可以直接在医院申请审批，完成整个流程，整个审批流程大大精简，提高了效率。待遇方面从原来社保年度最多享受2期待遇，增加到每年最多可以享受到4期待遇。
四、在异地就医申请方面
根据我市政策，如果是长期居住在外地180天以上的居民或退休人员，还有一级到四级工伤职工，以及单位派到市外工作180天以上职工，由单位或个人到社保部门办理异地就医申请，在居住地选定不超过3家经当地社保经办机构确定的定点医院，作为以后的定点医疗机构，经当地社保部门审核后，回我市社保部门备案即可，不需要再到选定医院盖章了。
网友
提问
回答：
改革后，职工参加医保的，按照上上年度在岗职工月平均工资作为基数，如果选择参加基本一档的总费率4.5%，其中个人0.5%，单位4%；如果选择参加二档总费率5.5%，职工个人为1.5%，单位为4%。
以今年为例，如果以职工身份参加一档的，原缴费标准为2782元，其中企业缴纳2472元，与2016年的标准持平，个人缴纳309元，与2016年相比个人负担减少了680元。
如果是参加职工二档的年缴费标准3400元，其中企业2472元，个人为927元，与2016年相比也是负担减少了62元。
一档和二档的区别是，参加二档的每个月在社会保障卡划入医保个人账户的金额。居民以我市上上年度居民可支配收入作为基数，个人缴纳比例1.2%，财政补贴1.8%，所以今年是462元/年，与2016年的318元/年相比增加了144元，但同期居民参保人的待遇随着一体化的实施，在住院、门特、门慢等各方面大大得到了提高。
回答：
政府是肯定会有相应补助的。今年一体化实施以后，以居民身份参保的缴费分两部分，一部分是个人的缴费，另一部分是财政补助。财政补助就是政府补给参保人的补助。以2017年为例，个人缴费是462元/年，财政补助是693元/年，为了增加政府补助，每年新增长5个亿的财政投入，来保证居民参加医疗保险财政补助这一部分落实到位。
回答：
一体化改革对职工身份的参保人来说，一档不建立个人账户，二档继续保留个人账户，在其他住院、门特、门慢、大病保险等方面的待遇水平都是略有提高。
除了保留原有二次报销以外，特别增设重特大疾病药补费用补偿，有12种目录外的药品，一个年度内大病保险最多支付8.4万，这才是真正减轻了大病患者的经济负担。
而对于居民身份参保人而言变化非常大，提高缴费的同时医疗待遇水平大幅度提升，政策范围内报销比例从原来平均75%左右提高到90%。
一个最明显的体现，三类医疗机构就诊的，比如市一，从原来的52%提高到85%，一下子提高了32%，所以这次的政策调整对于居民来说是一个大的利好。居民和职工除了在个人账户待遇之外，其他都是一模一样的待遇标准。
回答：
改革后职工参保人不再分在职和退休，统一报销比例和起付线。这个起付线一类医院300元/次、二类医院600元/次、三类医院1200元/次，报销比例一类医院95%，二类医院90%，三类医院85%，其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全透析治疗、腹膜透析治疗在市内三类定点医院报销比例是90%。
有一点要说明，这次改革后医院报销比例不再简单按照以前的卫生级别来核定了，结合医改里面分级诊疗制度的要求，今后医院将按类别来报销。具体医院的分类由人社部门会同卫计部门研究确定，相关信息可到人社局、社保局网站查询。
回答：
从今年起慢性肝炎已经被列入门诊慢性病种。这个门诊慢性病种可能大家有点陌生，慢性肝炎和类似高血压、脑血管疾病后遗症等等都是慢性病，我们都列为门诊慢性病来管理。
对于门诊慢性病种不设起付线，也不区分在职人员和退休人员。这次的改革报销比例是按照医院类别来划分，一类医院报销85%，二类医院报销80%，三类医院报销75%，年度限额从4500元—5500元不等。
回答：
我猜您可能参加的是基本医疗保险一档，一档不建个账，二档保留个账。这个是单位统一选择的。这次改革对于职工身份参保而言一个非常重大的变化就在于个人账户上面，一档不建个账，二档继续保留个账。以去年12月的标准固化，以后一直都是这个标准。换句话说，在职参保人每月按115.39元划到社保卡上面。退休以后每个月划123.63元。这是固化的，不会增长的。已经退休的参保人视为二档参保人，同样按照123.63元的标准发放到个人账户。
特别要提醒大家注意的是，今年1月1日以后在我市首次以职工身份参保的参保人，即使你现在在职参的是二档，退休以后也不会再发到个人账户。
回答：
我市之前已经实行了大病保险待遇二次报销的模式，由于当时的报销范围限制在全省医保目录范围内，保障的功能还是相对有限，因此这次一体化改革除了提高最高支付限额，从20万提高到30万以外，还扩展了大病保险药品目录。
根据省卫计委《关于印发广东癌症防治三年行动计划的通知》的要求，选定了7种肿瘤疾病，它所对应的12种非替代性靶向药纳入大病支付的范围。在使用这些药物的时候，如果费用在3万元以上15万元以内的医疗费用，可以由大病保险基金支付70%，就提高了重特大疾病患者的水平。
一体化政策实施以后，从1月份至4月份我们也统计了一下特药的申请情况，其中特药费用申请补偿资格核准有442人，进入了特药费用补偿支付有523人次，支付金额合计588.5万元，支付费用主要是参保人在全市指定药店购买12种特药产生的费用，说明短短4个月期间已经有500多人次享受了588.5万的补偿，这个费用以前的政策是没有的，是新增的，也帮助了这些有需要的参保人在大病保险的基础上增加了再次报销的比例。
回答：
居委会说得没错，这次改革确实是提高了居民参保女性参保人一次性生育医疗补贴。具体来说，阴式分娩由原来1000元提高到1500元，剖宫产双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。
回答：
一体化改革以后，职工身份的参保人不再设等待期了，从缴费的次月起就可以享受医保待遇，停止缴费次月起停止享受待遇。而居民则实行按年缴费，原则上应在每年11月30日前缴纳下一保险年度的保费，按规定缴纳保险费后则可在下一保险年度内享受待遇。
回答：
2015年11月开始，佛山在广东省异地就医联网结算平台就正式上线了。目前全省异地上线医疗机构达到了387家，现在每个月还是不断地增加，其中佛山市上线的有19家，如果你在这些市外联网医院就医，就可以直接联网结算，而不需要像以前那样自己把全部费用垫付以后，再拿发票、出院小结等一大堆的材料到佛山市社保部门再申请报销，就减少了相关的手续。
另外根据人社部、财政部的要求，佛山市已经开始启动基本医保的跨省异地就医的费用直接结算工作，我们将在今年6月底前实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，以后参保人在省外的一些联网医院也可以进行异地医疗费用的直接结算。
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