作者：北京大学第一医院感染疾病科主任 王贵强 擅长：自身免疫性肝病诊疗，病毒性肝炎抗病毒治疗，药物性肝炎和肝硬化治疗
好大夫在线：避免加重耐药，患者需要注意哪些问题？
王贵强教授：针对患者，首先我们强调抗病毒是最重要的。由于耐药的存在，有些人并不能真正理解抗病毒的价值。慢乙肝通过抗病毒治疗可以有效控制疾病进展，即使出现了耐药，疾病进展速度也会降低，因为患者一开始就受益了。比如一个病人抗病毒三年，稳定三年之后可能再进展，而不抗病毒治疗，这三年就在进展。
其次，一旦耐药，并不是所有的病人都出现了疾病进展，只有一部分人才会出现生化学的肝炎反弹发作。
再次，一旦出现耐药以后，不能停药，这个一定要特别重视。最早的时候，确实有很多病人一看耐药无效了就停掉。然而，这一停药，不但变异株在复制，大量的野毒株也开始大量复制。这时候的反弹是致命的，甚至会导致重型肝炎、危及生命。所以，假设患者耐药了，没有及时调整药物，有一部分病人会反弹，但绝对不能停药。最好的办法是加药或换另外一种治疗方案。
耐药并不可怕，我们可以有很多办法来解决耐药的问题，并且替诺福韦也要很快上市，也能帮助解决现有耐药的问题。所以，大家不要因为害怕耐药反弹而拒绝抗病毒治疗，这是一个非常大的错误。这个误区一定要纠正！
好大夫在线：有些人吃上药就以为万事大吉了，就不管了，这是非常危险的？
王贵强教授：这一点非常重要，我们反复强调一定要定期来检查，就是因为这样的教训非常多。例如有的病人吃拉米夫定效果确实很好，原来有些肝硬化的也控制得非常好。但就是没有定期随访、监测，转氨酶反跳后一下子出现黄疸即胆红素升高等，本来肝脏基础就很差，这一次打击就可能会表现为重型肝炎，甚至肝衰竭，以致出现各种并发症而死亡。
所以，我们强调一定要定期监测，随时发现耐药，及时干预治疗。对于慢乙肝患者，尤其是肝硬化的病人而言，一次肝炎活动对他的打击是非常巨大，甚至是致命的。
好大夫在线：在患者之中，是不是有些人会这样的想法，一个耐药了换下一个，再耐药，再换一个？
王贵强教授：我们强调，为控制耐药，不能进行序贯治疗。所谓序贯治疗就是指拉米夫定耐药了换成阿德福韦，再耐药后换成恩替卡韦。这种序贯治疗会使多重耐药风险增加，所以，一旦出现耐药后强调联合治疗，但不同的药物方法不一样。目前，替诺福韦不需要联合，直接应用就可以了；但阿德福韦就要联合治疗，因为阿德福韦的抗病毒作用比较弱，需要联合治疗。
好大夫在线：那大概的换药建议有哪些呢？
王贵强教授：在基层，阿德福韦的用药量很大。如果病人当前应用的是阿德福韦，有一定的治疗效果但并不是很好。如果有条件的话，直接换用恩替卡韦治疗，这是可以的。
实际上，阿德福韦是二线用药，并且它和其他的核苷类似物没有交叉耐药，往往作为耐药后的挽救治疗。如果它作为初始治疗的药物，就会存在几个问题：一是耐药发生率中等；二是它的抗病毒作用较弱，用药一年后转氨酶复常率仅为40%多，虽然病毒有所下降，病情仍在进展。所以，对一些病情较重的人，我们希望迅速降低病毒量并控制病情，所以不主张首选使用阿德福韦。
前的时候，恩替卡韦价格比较贵，很多患者承受不起。但现在恩替卡韦已经进入了医保，应用阿德福韦的患者就可以考虑换用恩替卡韦了。
此外，长期应用阿德福韦还存在副作用，如低磷性骨病（有些老年人会出现骨痛，甚至走路都会困难）、肾脏损伤等。
除了阿德福韦之外，很多病人最初也会拉米夫定。一般拉米夫定短期使用也可以再更换恩替卡韦，这样耐药的风险也会比较低。但如果长期使用后，拉米夫定已经把耐药株筛选出来了，再换用恩替卡韦的风险也会比较大了。然而，仍然可以换，只不过比最初开始应用恩替卡韦的耐药概率就增加了。
有些病人在基层应用拉米夫定或阿德福韦三五个月，我们会建议他换成恩替卡韦。长期治疗的话，病人就会受益，并且更换越早，耐药风险就越低。
对于这些曾经应用过核苷类似物，停药后肝炎再次复发后需要再次使用核苷类似物的患者，最好进行预存耐药的检查。
好大夫在线：针对乙肝耐药，您能否给我们患者总结几条最重要的建议？
王贵强教授：首先，强调抗病毒治疗是关键。虽然耐药会影响抗病毒的效率，会使抗病毒的效果打折扣，但耐药并不可怕。
其次，在抗病毒治疗前，的确要考虑耐药的发生。因为一旦出现耐药就会出现疾病的进展，尽管是概率问题，但如果摊上了就是大事。所以，除非经济困难，最好优先选择强效低耐药的药物。
再次，密切随访，定期监测，及时发现耐药的迹象以便及时调整治疗方案。
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