临床日久，逐渐知道“涵泳玩索”也是有层次之分的。毫无疑问，遣方处药也是有层次之分的。自身处于什么样的层次，在总结之前实践经验、病案的基础上，通过反思一定程度可以看到自身水平的宽窄快慢。是个傻子还是棵可塑之材自己都一目了然，不需要别人提醒或者称赞。
无论宽窄快慢如何，“妄治时愈，愚心自得”的褒贬警示都无法远离一个作为活生生人的医生。就算我能治疗一个疑难杂症，亦不能昂首戴面，而有自许之貌。
世间因果是平衡的，有你能够治疗好的疾病，也有你治疗不好的疾病；有你力所能及之处，自然有你视为短板之不能。前天大量胸腔积液的老人家复查结果意料之中：双侧胸腔少量积液。给老人家办理了出院，我本是有些欣喜的。可下一秒脑梗死的病人症状加重，半身偏瘫，考虑新发脑梗可能，家属要求转上级医院治疗。真是乐极生悲，悲喜互生。我想，这样总是好的，阴阳总在动态变化中维持稳定。而且阳的一方面总要主动一些，因为我们是主动思考运动的人，“熵增”是一团死气沉沉物质的存在形式之一。
都说临床诊疗最好别“先入为主”，好比你看见一个病人咽喉痛，之后的一切查体用药都围绕咽喉痛来展开，从而忽视心肌梗死的可能；又比如，门诊病人来住院，你连病人都不曾查看一下，仅仅凭借他手里的一张当日胸部CT报告单提示患者慢性支气管炎伴肺气肿，就围绕慢支炎来问诊和治疗，殊不知患者只是头晕。正确的顺序应是先查看病人，有了大致判断再去看辅助检查，最后看辅助检查的目的是与自己判断相比较，是与自己判断吻合还是十万八千里；最后再判断是与病人实际病情相吻合还是相差十万八千里。
可我中医遣方处药时往往是“先入为主”的，换句话说就是我看病凭借第一印象。与上面所说矛盾啊，所谓一叶障目，不见泰山。比如第一印象病人是胃阴虚，那么对于用“竹叶石膏汤”治疗的偏执劲很大，假如病人真实情况是中气虚，在改变“竹叶石膏汤”换为“补中益气汤”时，像极了期末考试修改选择题答案拿不定主意的样子，到底是选A还是B。对了吧，会使先入为主的处方思维以固化，或者顽固，甚至冥顽不化；反之会逐步瓦解那一点求速胜之心。无论如何，治疗疾病总有个结果，好转或者无效，最后评判哪一种思路对与否的标准是临床诊疗。中医的活力和根本也在于临床疗效。
想要解决，也不是办法。那就让先入为主的根基广博一点，如之前治疗肺胀的根基是在平喘固本汤与杏苏二陈汤之间徘徊，那就去扩大根基在三子养亲汤、小青龙汤、肾气丸、真武汤、五虎汤、麻辛附子汤、升陷汤、枳术丸等等之间徘徊，那怕有一百个方，在先入为主的那一刻你会纠结到底选择哪一个，因为最终要实践于临床，因此会形成对比，会逐一比较他们之间的功用，治疗范围，时间一久，从画虎不成反类犬变为神笔马良。根基再扩大一些那就是阴阳、八纲、六经等，畅游期间而无拘无束。毫不要脸地说先入为主，一眼定证是可能的，但这话要在治疗好之后说。
若那寻隐者不遇一般，你要知道，任何名医大家都有他局限的地方。有的局限于认知经历，有的局限于生命长短。世间万物，没有一刻是固定不变的，知其恒，守其变。
《道德经》云“反者道之动，弱者道之用”。一个你遣方处药所不能解决的疾病，隐藏的是那未竟之事，即是谓：“疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。”中那为未得之术。
临床初期，接诊病人，兴致勃发，摩拳擦掌，跃跃欲试，恨不能在处方时就已把药物煎煮好，最好立刻予病人服下。斗转星移间，再遇病人时，没有了那般急切处方的心境，深知因果总在期间往复循环。结果在好与坏之间徘徊，情绪也在悲与喜之间起伏，有道是山外青山楼外楼，西湖歌舞几时休？
莫不成因为因果循环就此歇气而平庸度日？非其是也。
或云：“懒觉诊病则且诊病，是亦因病而药。”即是说十分地不愿意诊病那就坚持去诊病，也是对症下药的一种方法。如果不是，哪里来的“阳生阴长，阳杀阴藏”？阳的一面总要占据一点主导地位，人要发展就得是一个主动的过程。
思来想去，近来一些病例可以作为反思之起点，去构建自己认识中医的模型，固然中医就只有一个中医，好比一人现在你面前，她是你老婆，在别人眼里，她是他闺女，她是他孙女，她是她学生一般。
来看病历。第一个，患者因为长时间头痛，长期口服“阿咖酚散”止痛，胃镜检查提示：胃溃疡。病人实际是因为高血压，自觉服用降压药物还不如吃头痛粉实在，急功急利的人多，病人也有。入院前一天突发咽喉痛，扁桃体II度肿大，舌质红，苔薄黄，脉浮数。温病初起，当以辛凉解表，方用桑菊饮加减如下：
服药第一天，患者咽痛没有缓解，给开了“咽炎片”。其家属说，你这个药我吃过，没用的，你治不好我要去其他医院。我说你是你，你爸是你爸，你怎么知道没用。心想这人怎么能这么刻薄，我没有争辩，我说：“好好好好好好好…什么都别说了，明天你带他去其他医院吧。”还好，第二天患者咽痛明显缓解了，家属再也没有色难之相。所以，治得好与治不好，誉名于我何加焉？我们要探寻的是中医之理，而非恩怨情仇。
这边有人责备你，另外一方有人感谢你。患者因为双下肢水肿伴有双腿肌肉抽搐感入院。予“防己黄芪汤”治疗如下：
第二天肌肉抽搐感已消失，水肿依然没全部消除，我知道我处方不对，有些偏离了。防己黄芪汤虽然有健脾利水的功效，用它是见患者舌苔黄腻，又水肿伴肢节烦重。询问病人才知，长期素食，最后处方加了四君子汤和一些健脾益气之品。化验结果提示低蛋白血症，双下肢足踝部还有些轻微水肿的时候出院了。出院时老人家连声道谢。
一正一反的经历在同一时间发生，倒是让那些激动和焦虑中和到平常心状态。
其余病人有用枳术丸合半夏泻心汤治疗好的胃痞；有服生脉饮合金水六君煎而缓解的尘肺病人；有苓桂五味姜辛夏治疗好咳嗽伴胸腔积液的病人；有小青龙汤治疗缓解的肺胀；有当归芍药散治好查无任何器质性病变的一名中学生腹痛。这些都在同一时间发生，要做病例收集哪里做得完。
同时也有急性脑梗死而不敢运用小续命汤的时刻；有食管肿瘤无法下咽食物而处方任何思路的病人；有急性心肌梗死伴心律40多次的病人而无胆魄思考中医治疗的病人；也有一月内住院两次而处方金水六君煎改善甚微的病人；有再生障碍贫血予封髓丹和补天大造丸中药服用而无改变的病人。
如此，论起好的一面时，是自己只站在好的一面去论述和加以修饰。其实，未知的一面远远比已知的一面多得多。
临床日久，逐渐在心中竖起两座大山。一座是如初升太阳缓慢增加的光辉，一座是如十万大山密林深处难以穿越的迷瘴。
心中发个余愿，只是希望自身阳气多一些，能多穿透迷雾一分是一分。云深不知处，烈日犹当头。
联系客服
