湿热病证辨治概要
关键词 湿热证;发病;辨治要点
古今温病学医家对湿热病证论述较多,一般认为湿热病证是指温病中的一类证候,它包含外感湿热病邪所引起的一类病证,如湿温病,也包括温热夹湿所致的多种证候,如春温兼湿证、暑温夹湿证、伏暑各种证候。而临床证明在内科杂病中有关湿 热证的特点及病理,也所见不少,可见湿热病证范围较为广泛,而它的临床价值日趋重要。但以往对湿热病证的病因、病机、脉症等缺乏深入而系统的归纳研究。现用高等院校温病学教材,虽有湿温病专章,又觉难以完整概括其辨治内容。温病学文献中薛雪所著《湿热病篇》一直为后世学者研究学习湿热病的代表作,但细观其代表作四十六条条文、四十六个证型,有的证型代表性较强,有的证型之间差异较小,故《湿热病篇》辨治湿热病证的意义尚不够全面。为此,本文以薛氏《湿热病篇》为蓝本,并归纳叶天士、吴鞠通等温病学家有关湿热病证辨治的论述,结合临床实际探讨其病因、病理、传化及主症与治法。 一、 对湿热“证”与“病”的理解及其引申意义
证是指内在脏腑变化和病因相结合的症候群。病是有一定发生发展演变传化规律的独立疾病。证不同于病,证可见于各种疾病的某个阶段,是说明不同疾病的某个阶段的内在脏腑气血、津气的运行与化生状态及邪正对比关系,如暑温中暑热夹湿,困阻中焦之证,与湿温病中的湿热中阻之间均和胃热脾湿,升降失调病理有着密切关系,因此以上各证可相互参照,正如吴鞠通所说:“伏暑、暑温、湿温,证本一源,前后互参,不可偏执。“可见,证比病更具有临床“广泛性”、“灵活性”、“准确性”。“广“在于一个证可见于多个病中;”“灵活”在于它不局限于病,有是证,即可治,而“准”在于即使在病的诊断尚不清楚时,以证辨治,亦可收到明确、具体的疗效。此外,外感湿热证与内伤湿热证也有内在病理联系,都离不开脾胃的失调,只不过前者归于内因,后者属于本因,而在辨治上是相通的。
二、 湿热证内缘脾肺肾,外感风湿热暑邪
发生湿热病证离不开内外因,内因又有虚实之分。一方面脾胃素虚或它病所致中气 不足,中焦失运,则内停水湿,日久蕴热,此类内因复感湿热而内外相引,发生湿热 证较为难治。薛氏在强调内因在发病上重要性时指出:“不夹内伤,中气实者,其病必微。”除“太阴内伤”外,肺肾二脏不足,亦是湿热致病的内在因素,若肺气不足,湿 热上受,正不胜邪,口鼻易感;若肾脏虚弱,下虚染邪,也可逆行发病。另一方面酒客、茶客、嗜冰饮冷者,多停水湿,蕴而生热,形成相对实证。湿热病证的外因,主要是湿热病邪、风热夹湿、暑热夹湿等,其中湿热病邪为主。正如薛生白所谓:“太阴 内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪。”叶天士也说:“外邪入里,里 湿为合”,“吴湿害人最广”。而“长夏湿令,暑必夹湿”也说明外来湿邪,兼其它六淫之邪侵犯人体也发生湿热病证。这些客邪与地区、时令的湿热特点有着密切关系。湿热证感邪途径以呼吸道、消化道为多,次以皮毛受之,多与雨湿时节外感邪气,或游泳、居潮湿之地、水下作业等有关。薛氏曰:“湿热之邪,从口鼻者十之八九,由皮毛伤者十之一二”。明确了感邪途径的主次。
三、 脾胃为中心,实传少阳,虚受心肝(肾)
湿热为患,始终以阳明(胃)、太阴(脾)为病变中心。由于湿属阴;热属阳。湿主静,易遏阻;热主动,易蒸腾。湿滞气;热伤津,故病证具有二重性和广泛性。若湿多热少则脾胃失于升降,湿热蒸上而流下,脘痞呕恶,清阳被遏则神迷或表情淡漠,头重如裹,或咳喘胸闷,小便不利,大便溏泻。若湿热并重则脾胃受阻,湿热上壅下闭,脘痞腹胀,神识如蒙,时清时昧,大便胶制滞不解,尿闭,黄疸。热蒸湿遏则卫气不畅则发 ;湿热郁蒸经络则痹痛。
湿热证病理上的矛盾性还影响了其发展演变上的不稳定性。阳盛阴,易化燥入营动血;阴盛阳,则寒湿伤阳,正如叶氏:“湿盛则阳微。”《金 心典》云:“脏病惟虚者受之,而实不受;脏邪惟实则能传,而虚则不传。”根据实则传,虚则受的原则,邪实
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