作者：中国人民解放军总医院 叶平教授
8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）2016年会现场发布了更新版《ESC/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南》，该指南在2011年版指南基础上，根据国际最新血脂研究成果进行更新，在降脂目标、治疗策略、药物推荐方案上都有不少亮点。
强调CVD风险评估并制定基于风险的干预策略
指南延续旧版内容指出，有记录的CVD、1型或2型糖尿病、个体危险因素极高危、慢性肾脏病（CKD）人群具有高或极高危心血管（CV）风险，无须风险评估，均需要进行所有危险因素的干预；对于其他人群，采用SCORE评分系统对患者的CV风险进行评估。
指南推荐，根据患者的总体CV风险和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，制定包括生活方式干预、药物治疗等在内的不同干预策略。指南指出，总的CV风险是连续变化的过程，在临床实践中，不仅应管理高危患者，中危人群也应给予专业生活方式改变的建议，在一些情况下也需要进行药物治疗，控制其血脂水平。对于低危人群，应给予建议使其维持当前状态。指南也指出，影响CV风险的最强因素是年龄，很多高危地区的老年吸烟人群即使其血压控制满意也都是降脂治疗的候选人群；强烈建议临床医生在给老年患者进行决策时利用自己的临床判断，严格实施以戒烟为首的生活方式干预措施。
结合上述因素，指南对于总的CV风险建议如下（表1）：
表1 危险分层
基于多项荟萃分析和随机对照试验中降低总胆固醇（TC）和LDL-C水平与CVD风险降低相关性，以及初始LDL-C水平越高、风险的绝对降低越大的一致结果，指南对不同的总CV风险和LDL-C水平所采取的干预策略建议如下（表2）：
表2 不同的总CV风险和LDL-C水平所采取的干预策略
肯定胆固醇理论，推荐更积极的降脂目标
新指南肯定了胆固醇理论和LDL-C的核心意义，推荐LDL-C为主要的治疗靶点（表3）。
表3
根据危险分层设定降脂目标
与美国ACC/AHA胆固醇治疗指南不同，新版ESC血脂指南强调了设立目标值的重要意义，并推荐了不同危险人群的目标值（表4）。尽管指南工作组也认为，鉴于LDL-C降低和CVD风险降低的连续性关系，任何LDL-C靶目标的选择都可能有争议。尤其是系统性综述证实，随着LDL-C降低，CVD有剂量依赖性减少，LDL-C越低，CV风险越小。但总的CV风险降低应当个体化，设定靶目标会更有针对性，靶目标也能够有助于医生和患者的沟通，达标策略有利于治疗依从性。指南也指出，LDL-C尽可能降得更低似乎是合理的，至少在极高危患者中。
表4 LDL-C治疗目标推荐
基于新的降脂治疗推荐指南列举了以下集中情况的降脂治疗推荐
指南对几种不同LDL-C水平患者的治疗目标举例说明如下（表5）：
表5 LDL-C治疗目标推荐——举例
他汀类药物是降脂治疗的基石
指南强调，他汀是预防CVD最有效的药物，一级和二级预防中的大量大规模临床试验证实，他汀在不同性别和所有年龄组均能够有效降低CV致死致残率。他汀还能够延缓或逆转冠脉粥样硬化病变。CTT荟萃分析纳入26项他汀治疗的随机对照研究、超过17万例受试者，分析表明，LDL-C每降低1.0 mmol/L，可使全因死亡率降低10%、冠心病死亡率降低20%。因此，他汀一线降脂药物的地位毋庸置疑。与美国ACC/AHA胆固醇治疗指南不同，新版ESC血脂指南在充分肯定他汀药物基石地位的同时也肯定了非他汀类药物在某些患者中的治疗作用，包括胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、贝特、前蛋白转化酶枯草溶菌素（PCSK-9）抑制剂等，新版指南推荐在接受他汀最大耐受剂量时LDL-C仍不达标，或他汀不耐受时可以考虑联合非他汀类药物。新指南指出，当前的荟萃分析证据提示他汀的临床获益依赖于LDL-C降低的程度，因而他汀种类的选择应当根据患者Cv风险及其LDL-C目标值。他汀药物剂量依赖性的降低LDL-C水平，并且与他汀的降低LDL-C效果有关（图）。在极高危和高危患者为达到降LDL-C靶目标，需要选择强效、安全的降脂方案，瑞舒伐他汀具有强效降低LDL-C的疗效，有助于患者降脂达标。
安全性是治疗的保障
在疗效之外，安全性也是常被关注的热点话题。总体上他汀是安全的。新指南也指出，不同他汀的吸收、生物利用度、血浆蛋白结合、排泄和可溶性不同。除瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀外，其他他汀大部分都经肝脏细胞色素P450酶系（CYPs）代谢，主要经CYPs代谢的他汀特别是大剂量时与某些药物同用有潜在的相互作用可能导致不良反应增加。他汀虽有增加新发糖尿病风险，但其降低ASCVD获益远大于新发糖尿病风险。高危和极高危患者应积极使用他汀类药物防治ASCVD。他汀对肿瘤无不良影响。
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