痛风是如何发生的？严格控制饮食治疗痛风，有多大价值？降尿酸药物如何选择？关于痛风质量的这些点，你都get到了吗？
作者：中山大学附属第一医院 杨岫岩教授
编辑：未雨绸缪
来源：医学界风湿免疫频道
痛风是如何发生的？
痛风是由于血液中的尿酸盐，沉积在关节，引起关节炎。道理很简单，就是中学的化学原理：血液中尿酸浓度高，超过溶液的饱和度，从而导致结晶析出。越到远端的关节，血流速度越慢、温度越低，就越容易析出结晶，所以痛风主要累及远端的关节。沉积在关节腔的尿酸盐结晶，对关节滑膜的化学刺激和物理刺激，进而诱发急性关节炎。
“关节痛+血尿酸增高”，就是痛风吗？
并不是！
形成痛风需要具备以下2个条件：1.有尿酸盐沉积在关节腔或关节周围；2.关节的肿痛是由于尿酸盐刺激诱发的炎症。
急性痛风的特征：
痛风性关节炎的特征是红里透白
（1）最初的一次或几次发作：大多数是在第一跖趾关节，少数在踝关节、其他跖趾关节，更少数在膝关节、手部关节。
（2）初次痛风发作多是单关节，少数2-3个关节，更少全身多关节。
（3）初次痛风发作多是剧烈的关节肿痛，导致行走困难，而且常常是突然发作，一夜间疼痛到达高峰。
为什么好发于第一跖趾关节？
当血液中尿酸浓度超过饱和度时，析出尿酸盐结晶。足趾距离心脏最远，足趾端体温较低，血流较慢，是尿酸盐结晶最容易沉积的部位。另外，行走时，每迈出一步，第一跖趾关节的作用力最大，使沉积在那里的结晶体对关节滑膜刺激也最强。
慢性痛风的特征
（1）多有痛风石
（2）常常是多部位多关节受累
（3）常常是慢性疼痛，但常有急性发作
严格控制饮食治疗痛风，有多大价值？
痛风患者多是中产阶层以上人士，让这些人回到1970年代以前那种每月只吃半斤肉的年代不现实。通过严格控制饮食来预防痛风，性价比并不高！
针对痛风，我们要求适当减少肉类食物，尤其是减少贝壳类海鲜、动物内脏、广东“老 火汤”等食物，但不是严格忌口，只是控制进食的量。尽可能戒酒，尤其是烈性酒，痛风不忌讳少许红酒，但国人在餐桌上用红酒干杯的喝法对痛风也是“百害而无一利”的。罐装果汁饮料，也会影响尿酸排泄，诱发痛风。许多人在餐桌上说，痛风不喝酒，喝果汁饮料，也错了！
实际上，我们只是要求痛风患者“适当控制”，而不是“严格控制”饮食。控制尿酸，不是以牺牲体营养需要和生活质量为代价的，而是通过药物减低血尿酸水平为目的。
治疗痛风，贵在坚持治疗！
急性期抗炎镇痛，慢性期预防发作。这是痛风治疗中的两个重要方向。
痛风治疗的具体措施：
急性期治疗：激素、消炎止痛药、秋水仙碱
慢性期治疗：慢性疼痛的治疗（秋水仙碱）
达标治疗：预防复发，促进痛风石吸收、缩小。
秋水仙碱、消炎止痛药、激素——急性期用哪个？
秋水仙碱：经典用药，但起效剂量与严重副作用剂量很接近，用药风险大，目前仅以0.5mg bid的剂量小量维持治疗。
消炎止痛药：对痛风的疼痛高峰期，常常力不从心。
激素：天使还是魔鬼？
依靠激素治疗痛风性关节炎，总体来说是不合适的。急性痛风性关节炎的镇痛，应立足于消炎止痛药，建议首选“安康信 120mg qd”。激素对全身副作用大，另外还可促进痛风石的形成和增大。故只建议用于急性痛风性关节炎的疼痛高峰期。强调：短疗程（通常2-3天，最多不超过5天。不是用到不痛才停，而是过了疼痛高峰期就停）、足剂量（泼尼松 30mg-50mg qd）。
用药原则：在疗效与副反应相同的前提下，能口服就不注射。
反复注射得保松、曲安奈德，对自身内分泌干扰比较大。如果确实需要注射，只用1次得保松或曲安奈德，下次用必须间隔3个月以上，一年不可以超过3次。
疼痛高峰期过后的痛风镇痛：
小剂量秋水仙碱：0.5mg bid-tid；
安康信 120mg qd，一周后减为60mg qd，疼痛消失后停用。
急性期过后，慢性期的镇痛问题：
禁用激素；秋水仙碱：0.5mg bid-tid；必要时临时加用消炎止痛药。
痛风性关节炎慢性期或缓解期：
强调缓慢降尿酸，强调目标值；秋水仙碱 0.5mg tid对预防复发有帮助。
（1）降低血尿酸，维持目标值。
有痛风石：300umol/L以下
没有痛风石：360umol/L以下
（2）降尿酸药物：别嘌醇、苯溴马隆、非布司他——用哪个？
别嘌醇价格低廉，剂量可调控（100mg-600mg/d），符合缓慢降尿酸和达标后减量维持的原则。缺点是少数人出现过敏，严重者Stevens-Johnson综合征。故首次使用者一定要小剂量小处方，小心翼翼的使用。
苯溴马隆价格便宜，降尿酸作用强，开始时每日1-2片，多数患者的尿酸降到目标值。然后，每日半片-1片可以维持在目标值。但尿液中尿酸浓度高，尿酸盐结晶可能损伤肾小管或形成肾结石。故建议碱化尿液（加苏打片一起服用），肾结石、夜尿多者慎用。
非布司他降尿酸作用强，短期内可以降到目标值，过敏现象罕见（这是替代别嘌醇的重要原因）。但价格昂贵，可作为二线降尿酸药物，经济条件好者可以作为一线药物。
痛风的目标管理
降尿酸过程中预防痛风急性发作：缓慢降尿酸，因为尿酸水平波动大，会诱发痛风急性发作，可加用小剂量秋水仙碱。开始用降尿酸药物时，先用一种，1-2月后复查血尿酸，调整药物剂量或种类，再过1-2月后再做调整。血尿酸水平达标后，逐渐撤减药物，最后以最小有效剂量的药物长期使用，使血尿酸长期保持在目标值范围内。
痛风的目标管理，可以是痛风患者在保证营养和生活质量的前提下，达到控制病情的目标。
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