专题教程：髋关节置换术后的不稳

作者

郭艾、刁乃成、马立峰

首都医科大学附属北京友谊医院骨科

脱位的发生率及翻修

• 多中心大样本的荟萃分析：0.3~3%

• 2010年瑞典登记系统：32%（脱位、翻修、第1年）

影响髋关节置换术后稳定的因素

• 病人因素

• 手术技术

  手术入路（后外侧）

  骨赘的去除（撞击）

  假体的安放

  偏心距的恢复

  软组织的修复及肌肉张力调整

  .....

• 假体选择（高边、大头）

• 康复

病人因素

• 病种

• 神经肌肉疾病

• 痴呆

• 先前手术史

• 女性

• 依从性

• 酗酒……

病种

• 瑞典卡罗琳斯卡大学Hailer荟萃分析61743例（78098髋）：股骨颈和股骨头坏死

Hailer NP,Weiss RJ,Stark A.Acta Orthop,2012,83(5):442-448

• 神经肌肉疾病和认知障碍疾病（脱位率：13% & 3%）

• 多次手术史患者，需要翻修的脱位显著增加

Swedish Hip Arthroplasty Register Annual Report 2010 

假体因素

• 荷兰166，231 例所有入路荟萃分析

• 22- 至 28-mm 头的脱位风险是32-mm 头的1.6倍

手术因素

入路

• 直接外侧、前外侧和前侧入路因脱位而翻修的比率为后外侧50-60%

骨赘、撞击

假体位置

Harris 提出“臼杯安全角度”：

• 前倾  20°± 5° （ 15°± 10° ）

• 外翻40°±  10°（ 45°± 15° ）

日本大阪大学医学院Nishii(髋臼前倾角、外翻角、股骨前倾角、联合前倾角）：髋臼前倾角> 20°

日本福冈大学Nakashima：联合前倾角50°± 10° （DDH）

偏心距

静态：维持软组织张力

动态：“弥补”肌力

软组织

髋关节稳定结构

• 骨性结构

• 髋臼盂唇

• 关节囊及关节囊韧带

•  肌肉

髋臼盂唇

• 功能：加深髋臼和封闭关节

• 盂唇的完整显著增加后入路半髋置换的稳定性

Williams CR, Kernohan JG, Sherry PG  A more stable posterior approach for hemiarthroplasty of the hip. Injury. 1997 May;28(4):279-81

关节囊

髋关节周围肌肉

• 两组肌群：长肌群和短肌群

• 短肌群：深层、关节压力 、稳定

• 长肌群：浅层、扭矩、关节活动

• 外展肌力弱是脱位的最主要原因之一

• 36 mm 头脱位率30% 

García-Rey E, García-Cimbrelo E. J Arthroplasty. 2016 Feb. Abductor Biomechanics Clinically Impact the Total Hip Arthroplasty Dislocation Rate: A Prospective Long-Term Study.

外展肌 ：臀中肌、 阔筋膜张肌、臀大肌上部

短外旋肌群：梨状肌、上孖肌、下孖肌、股方肌

梨状肌：外旋

上孖肌、下孖肌、股方肌：向内压力

补救：软组织修复

• 软组织修复可以显著降低后外侧入路的脱位率

• 软组织修复包括：关节囊和外旋肌群 

荟萃分析

• 早期脱位：修复组<>

• 单纯修复关节囊修复<>

• 修复关节囊后,外旋肌修复=未修复组

Is soft tissue repair a right choice to avoid early dislocation after THA in posterior approach?  BMC Surg. 2017 May 19;17(1):60. doi: 10.1186/s12893-017-0212-3.

软组织重要性

• 臀中（小）肌>

• 后方关节囊>

• 外旋肌>

• ……

弥补：手术和假体

• 假体：高边、大头

• 骨性处理

• 假体安放（髋臼前倾、外翻、联合前倾）

• 偏心距的恢复

前倾的维持

• 关节囊

• 外旋肌群

• 髂腰肌

• ……

弥补：术后髋关节周围肌肉的锻炼

• 早期

• 肌力的恢复至关重要

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股骨颈骨折

• 全髋？半髋？

• 选择：一般状况、年龄、肌力、盂唇的完整性

• 调整方案：防脱位高边、大头、前倾、外翻（“矫枉过正”）、骨水泥假体

结论

• 髋关节置换术后不稳有多种因素

• 软组织力量弱是最为重要的因素之一

• 书中术后可通过多种方法恢复和补救软组织的不足