用根本原因分析法来纠正错误

前言：2012年5月，医院派我去新加坡参加新加坡国际管理学院主办的《现代医院高级管理课程》班，对我影响很大、受益匪浅。这次学习，改变了我很多的旧观点，甚至改变了我的生活模式、工作模式和学习模式，因此我将逐步写出自己的学习心得，以进一步提高自己管理能力，生活能力！

                                         用根本原因分析法来纠正错误

      在医院工作最怕的就是差错或者医疗事故了，因为医院的服务对象是人，是生命，没有比生命更珍贵的东西了，因此如果医院发生错误，那就意味着人的健康受到损害，或者生命没有了。

      所有的医院都会坚持不懈的强调医疗安全，但是总有不断的医疗事故在发生，如何去减少或者杜绝医疗事故是每一个医院管理者都必须最重视的问题。

      讲这节课的时候，老师先讲了一个真实的故事：有一天有两个患者因为用同样的抗癌药剂量使用过大而昏迷过去，在进行分析时发现是护士将5倍于医嘱剂量的药物注入患者体内，这个时候可以处罚护士事情就结束了。

      但新加坡这个医院进行了进一步分析，发现护士用错剂量的药物原因是药房发错了药，将1毫克剂量的药发成了5毫克的量，那么，进一步处罚药师工作不认真、间接导致医疗事故产生？

      医院没有简单的下结论，而是进一步分析为什么药会发错？调查发现这两支药是分别由两个药师发出， 一个是工作30年从未出差错的一个老药师，一个是刚上班2年，出过一次小错，工作可能不够认真的年轻药师。那么这件事情不仅仅是工作态度的原因导致，否则为什么老药师也会出错？

       继续分析老药师为什么会发错药，原因是这个药进行了剂量改革，原来只有1毫克的包装，现在出现了5毫克的包装，但是这两个剂量的外包装非常相似 ，所以导致了老药师也发错了药。

      最后这件医疗事故最终的解决方式是药厂进行不同剂量的外包装设计，必须有明显的差距（这是一个有关医疗事故温情的故事，药师，护士因为患者的请求免除了处罚，我会在以后的有关新加坡医疗事故处理的内容中详细写出来）。

      讲完这个故事，老师告诉我们如何去纠正临床上的错误：根本原因分析法！

      根本原因分析法是一种解决问题的方法，其旨在定位问题根本原因并最终使问题得到解决。他基于这样的理念：解决问题的最好方法是修正或消除问题产生的根本原因，而不是仅仅消除问题带来的表面上显而易见的不良症状。

      老师讲完这个案例后，说了一下对氯化钾注射导致患者死亡事件的处理，基本上都是处理打错药的护士，而没有从根本上去分析原因是厂家制造的氯化钾和氯化钠包装是极为相似的，而医生经常开注射氯化钠的医嘱，因为两者相似，没有经验，或者忙碌中疲惫上班的护士可能拿错为氯化钾注射，患者因此而死亡。所以，相似的医疗事故一而再，再而三的出现，一个个护士被处罚。

      说真的，听老师讲完后，我特别震撼，因为在我当护士期间，我就听带教老师说过这种医疗事故，后来，我当医生后，又听说过相同的医疗事故。我真的不知道事故最根本原因是厂家制造的氯化钾和氯化钠包装是极为相似。

      最后，老师告诉我们当一个管理者，在处理医疗事故时，只会处罚，不会分析原因是低能的表现，是没有管理能力的表现。

      回国后，病理科再出现问题，我的第一反应不是恐惧，不是生气，不是想处罚人，而是去分析医疗事故产生的原因，制定相应的措施来防止相似事故的再次产生。甚至为了安慰出事后处于惊慌状态的当事人，我还会说：不要害怕，我会解决问题，我会和你一起承担后果和责任。

      这节课老师最后谈到了错误发生时，如果分析出是当事人的工作态度不认真导致，是一定要加重处罚的，一个工作态度不认真的人是不配当医务人员，他肩负不起健康和生命这种重任的。

     我把这个方法用于了我的病理诊断，当别人指出我的病理诊断可能不准时，我第一反应是再次复查，请专家指导，如果真的是我错了，我一定要分析出我犯错的原因所在，绝对不容许自己犯相同的第二次错误。

      所以一个不肯承认自己诊断需要提高和完善的病理医生是很危险的。