谢菲，王殊
中国实用外科杂志 2016 Vol.36(7) : 741—743
叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤，具备一定的恶性潜能和复发转移风险，需与纤维腺瘤等肿瘤相鉴别。因此，明确诊断是关键。局部扩大切除是叶状肿瘤的主要治疗方式，术后需密切随访。
乳腺；叶状肿瘤；乳腺良性肿瘤；手术
中图分类号：R6 文献标志码：A
作者单位：北京大学人民医院乳腺外科
通信作者：王殊
E-mail：wangshu@pkuph.edu.cn
乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）属纤维上皮性肿瘤，相对少见，占所有乳腺肿瘤的0.3%～1.0%［1］。由于缺乏统一的组织病理学诊断标准，其定义及分类一度较为混乱。叶状肿瘤的治疗以手术为主，但安全切缘范围也存在争议。本文结合乳腺叶状肿瘤的国内外研究进展，重点阐述叶状肿瘤的诊断与手术治疗。
1 临床特点
1.1 病史及查体特征
叶状肿瘤可发生于任何年龄段女性，25～50 岁多见，男性及青春期前女性罕见。肿瘤常累及单侧乳腺，双侧受累的风险相似，双侧先后发病的比例约占1%。肿块多表现为质硬或质韧的无痛性肿块，边界清楚，卵圆形或分叶状，活动性良好，与皮肤无粘连。叶状肿瘤多隐匿起病，病史较长，数年至数十年不等，肿瘤多进展缓慢，也可见短时间内迅速增大［2-3］。较大的肿瘤（直径＞10 cm）可致皮肤紧绷菲薄，并出现明显的浅表静脉扩张，肿瘤破溃和淋巴结转移者罕见。
1.2 组织病理学特点
叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质，管内型生长方式是其典型表现。肿瘤呈分叶状突入不同程度扩张延伸的管腔内，双层的上皮成分沿裂隙排列，周围绕以细胞非常丰富的间质或间充质成分，形成复杂的叶状结构。
世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类自2003年版开始根据间质细胞的丰富程度、核分裂像、细胞异型性、间质过度生长及肿瘤边界或边缘的性质等组织学特征，将叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性［4］。2012 年WHO 乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3 级［5］。
2012 年WHO 乳腺叶状肿瘤分级诊断标准［5］：（1）良性叶状肿瘤间质梭形细胞核形态一致，核分裂像罕见，常＜5 个/10 HPF，在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。（2）恶性叶状肿瘤具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点，核分裂像≥10 个/10HPF。（3）当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时，诊断为交界性叶状肿瘤。值得注意的是叶状肿瘤的组织学特征是连续的，有些病例很难确切分级。但由于良性及交界性叶状肿瘤具有局部复发风险（通常不发生远处转移），而恶性叶状肿瘤远处转移和病人死亡的风险明显增加，因此，诊断恶性叶状肿瘤应具有严格的组织学标准。
1.3 影像学特征
1.3.1 彩色超声表现
叶状肿瘤直径平均大小约4～5 cm，大者直径可>40 cm。近年来由于乳腺影像学筛查的广泛应用，2～3 cm 的叶状肿瘤也较为常见。彩色超声表现多为圆形或卵圆形、边界清楚的低回声肿物，常可见分叶，肿物内部纤维分隔也较常见。快速生长的肿瘤内部可能发生梗死，彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙［6-7］。彩色多普勒超声中血流丰富者并不少见，但当出现肿物后方回声衰减伴较高的血流阻力指数时，应警惕恶性可能。
1.3.2 乳腺X线摄影表现
多表现为边缘清楚的卵圆形或分叶状高密度肿物。有时可见肿物周围透亮晕环，由肿瘤生长压迫周围组织形成。也可见肿物内粗大钙化，但微小钙化少见［8-9］。
1.3.3 磁共振表现
磁共振中叶状肿瘤多表现为圆形或分叶状边缘清楚的肿块，内部信号强度不均，T1 加权像常呈低信号，T2 加权像呈高或等信号。良性叶状肿瘤增强曲线多为渐升型，恶性者可呈平台型或廓清型［10-11］。
1.4 复发转移风险
良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别为10% ～17% 、14% ～25% 和23%～30%［5］，随着肿瘤复发次数的增多，其分级可能有所进展［12］。另有研究显示，亚裔病人的肿瘤复发风险可能更高（良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别约为10.9%、14.4%和29.6%）［13-14］。恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺（66%）、骨（28%）和脑（9%），发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。良性及交界性叶状肿瘤通常不发生远处转移。
2 诊断
叶状肿瘤首选的影像学检查方法为彩色超声。对于年龄≥30 岁的病人，可加做乳腺X 线检查。叶状肿瘤确诊依靠病理学检查，切除活检或空芯针穿刺活检均可。细针穿刺涂片对叶状肿瘤的诊断价值一直存在争议，细胞学检查可区分肿瘤的良恶性，但难以鉴别叶状肿瘤和纤维腺瘤。文献报道，细胞学诊断叶状肿瘤的准确率约为63%［15］，而空芯针穿刺活检对于叶状肿瘤的诊断准确率则可高达99%，阳性预测值和阴性预测值分别可达93%和83%［16］。乳腺肿瘤如直径＞3 cm、病人年龄＞35 岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征，建议行空芯针穿刺活检［17］。
叶状肿瘤与纤维腺瘤均为纤维上皮性肿瘤，二者在临床表现及影像特征方面有相似之处，是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为15～25岁，较叶状肿瘤早，多发病灶者较叶状肿瘤常见，病程较长，多缓慢增大或无变化，自然消退或快速增大者较少见。影像学特征二者相似，但叶状肿瘤的平均直径较纤维腺瘤大。叶状肿瘤与细胞性纤维腺瘤有相似的组织学特点，叶状肿瘤中可见因明显的管内型生长及丰富的间质细胞而形成的成熟的叶状结构，间质细胞通常呈弥漫性生长，但有时也主要集中于上皮性裂隙周围。二者的鉴别在空芯针穿刺活检标本中尤其困难，因此明确诊断应完整切除肿瘤。
3 治疗
叶状肿瘤的治疗以手术为主。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm；阴性切缘不足与肿瘤复发密切相关［18］。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时，可考虑行乳腺切除，但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕，可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移发生率＜5%，除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移，否则无须行腋窝淋巴结清扫。
目前，普遍认为辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效。尽管有早期研究显示当交界性或恶性叶状肿瘤存在肿瘤巨大、切缘阳性、细胞核多形性、核分裂像增多、中心坏死等特征时，放疗可能有一定疗效［18］，但辅助放疗在叶状肿瘤的应用仍需谨慎。化疗药物中蒽环类药物、异环磷酰胺及铂类药物等在叶状肿瘤治疗中的研究有所报道，但均未获得化疗降低复发率或病死率的证据。叶状肿瘤中雌、孕激素受体阳性率分别约为58%和75%，但目前尚无内分泌治疗的相关证据［17］。
叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人应完善乳腺彩色超声、乳腺X 线检查及组织病理学诊断，除外远处转移后，可再次行局部扩大切除，并尽量获得更宽的阴性切缘。对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗，可参考NCCN 软组织肉瘤临床实践指南。
4 随访
叶状肿瘤易出现局部复发，复发的高峰时间段在术后2 年之内，故建议术后2 年内每6 个月随访1 次，之后每年随访1 次。彩色超声是较好的影像学随访方式，如有必要，可行乳腺X 线摄影或磁共振检查。
总之，叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤，具备一定的恶性潜能和复发转移风险，需与纤维腺瘤等肿瘤相鉴别。因此，明确诊断是关键。局部扩大切除是叶状肿瘤的主要治疗方式，术后须密切随访。
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