腹腔手术后胃瘫综合症临床分析

腹腔手术后胃瘫，又称术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome, PGS），是一种非机械性梗阻，以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，多见于腹部手术后，发生率5%-25%^[1]，其中胰十二指肠切除术后早期PGS发生率可高达20%-50%^[2]。

1.PGS的诊断标准

PGS尚无国际统一诊断标准，目前国内公认的诊断标准为刘凤林、秦新裕^[2]2002年提出的诊断标准：1.无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物；2.停止胃肠减压或改变饮食为半流后出现上腹饱胀、膨隆及恶心呕吐等症状，或胃引流量超过800ml/d，并且持续时间超过10d；3.无明显水电解质酸碱失衡，如低钾血症、高血糖等；4.无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织性疾病等；5.未使用影响平滑肌收缩的药物史。国外亦有学者认为若在手术后第10天鼻胃管引出液体仍超过300 ml/d，或术后第14天仍不能适应正常进食而出现频繁呕吐者，在排除远端肠梗阻的情况下，须高度怀疑是否存在PGS^[3]。国外已广泛开展放射性同位素检查即⁹⁹Tc标记的低脂饮食测定胃排空的情况，被认为是目前诊断PGS的金标准^[4]。

2.PGS的影响因素及病因

PGS的发生机制尚不十分清楚，目前认为是由多因素相互作用共同影响所致，发生PGS的主要影响因素及病因有：

 2.1 围术期高血糖

HaslerWL^[5]发现围术期高血糖（血糖≥10mmol/L，连续超过3d）患者更易产生PGS，可能是当血糖处于较高水平时，容易影响胃排空，导致内脏的自主神经变性，使胃张力减退，运动功能减退^[6]-[7]；同时，高血糖对胃动力有明显抑制作用，并且抑制作用与血糖升高程度呈正比^[8]。

1. 2.2围术期低白蛋白血症

Meng H^[9]等研究认为围术期血白蛋白低于30g/L是PGS发生的危险因素之一，而补充白蛋白使ALB＞35g/L是术后防止PGS发生的保护性因素。由于白蛋白水平降低可导致组织再生修复不良和免疫力下降，伤口及吻合口愈合缓慢，同时会引起术后胃肠壁及吻合口水肿，产生局限性运动功能障碍，延迟胃肠功能的恢复，增加术后胃排空障碍发生机会。

2.3术后有吻合口瘘、腹腔脓肿和腹腔出血等腹腔并发症

Horstman,Tran KT等^[10]-[11]认为术后有吻合口瘘、腹腔脓肿和腹腔出血等腹腔并发症使胃节律异常，而且术后吻合口周围感染渗出产生的一些毒素均能增加胃排空障碍的风险。

2.4 幽门螺杆菌阳性

HayakawaT^[12]等发现幽门螺杆菌阳性患者发生术后胃瘫综合征的可能性远高于阴性患者。

2.5 术后肠内营养开始时间迟

术后6-12h小肠即可恢复吸收功能，早期的肠内营养可促进肠内膜细胞的生长及胃肠激素的分泌，促进胃及小肠蠕动。Braga M等^[13]研究发现，术中置营养管，术后24h予鼻饲流质，PGS发生的可能性明显减少，近年逐渐引起国内外学者广泛重视的快速康复外科理念亦推荐早期即开始肠内营养，促进胃肠蠕动。

1. 2.6术中迷走神经干切断

Donahue等^[14]报道，迷走神经干切断和胃窦切除术后胃肠慢性功能性疾病的发病率为26％；高选择性迷走神经切断术则为5％，均提示胃去神经支配与PGS的发生有关。正常人进食时，食物刺激口腔、咽、食管等处的感受器后，可通过迷走神经反射性地引起胃底和胃体肌肉的舒张，使胃更好地完成容受和储存食物的功能。迷走神经切断后，近端胃迷走神经控制丧失，担负胃底松弛和容纳的后期紧张性收缩紊乱，导致液体排空加快。而远端胃，则由于迷走神经干切断，减弱了胃窦部研磨食糜的蠕动性收缩，引起固体食物排空延迟。

1. 2.7焦虑

WaseemS等^[15]发现围术期焦虑症状明显的患者PGS发生率较高，其机制可能为焦虑导致体内激肽酶、5-HT₄、儿茶酚胺、糖皮质激素等水平的改变，可减弱胃平滑肌蠕动功能，促进胃瘫发生，特别与难治性胃瘫关系密切。

1. 2.8胃电节律紊乱

消化道平滑肌细胞膜在静息膜电位的基础上，自发地产生的周期性缓慢去极化称为慢波，又称基本电节律，产生节律性慢波的起搏细胞是纵行肌与环形肌之间的Cajal细胞，它通过与平滑肌细胞缝隙连接，可将慢波传给平滑肌，因此，Cajal细胞亦被称为胃电起搏细胞，腹部手术对胃电起搏细胞的影响可导致胃电节律紊乱，从而引起胃肠排空受阻。Carrabetta等^[16]报道Wipple手术后Cajal间质细胞减少与萎缩，其信号传导功能下降，考虑Whipple术后PGS发生率较高与此有一定关系。

此外，术前消化道梗阻等亦为引起PGS的高危因素。

3. PGS的治疗

PGS的治疗以非手术治疗为主，包括：

（1） 禁食；

（2） 持续胃肠减压；

（3） 5%高渗盐水250ml经胃管注入胃肠，保留30min左右抽出，bid^[17]；

（4） 加强营养支持，补充足量的热卡、蛋白质、维生素及微量元素；

（5） 维持水电解质酸碱平衡；

（6） 给予促胃肠动力药

胃复安 10mg im bid；

红霉素 250mg ivdrip bid；

多潘立酮 20mg、西沙必利 10mg等促进胃动力药物经胃管注入或口服治疗 tid

（7） 胃电起搏

如前所述，胃电节律紊乱是引起胃瘫的重要原因，依据此原理，胃电起搏为胃瘫的治疗带来了新的希望。胃电起搏是近年开展的一种治疗胃瘫的新方法，其原理是通过外科手术或超声内镜将起搏装置植于胃浆膜下，用电刺激使胃的慢波频率恢复正常。动物实验和临床研究^[18]都表明该方法可促进胃排空，改善胃瘫症状。

（8） 中医治疗

针灸或新斯的明穴位注射，联合中药保留灌肠治疗PGS也有较好的疗效^[19]

综上，围术期高血糖、低白蛋白血症、术后吻合口瘘等腹腔并发症的发生、幽门螺杆菌阳性、术后肠内营养开始时间迟、迷走神经干切断、焦虑、胃电节律紊乱等为腹腔手术后胃瘫重要的影响因素及产生原因，临床工作中我们应早期识别这些高危因素，积极预防高危因素的产生，以降低腹腔手术后胃瘫的发生率，同时，术后胃瘫发生时积极的禁食、胃肠减压、促胃肠动力有助于患者尽快康复，减轻患者痛苦，缩短住院时间。

参考文献

1. 1.     MarcosBar-Natan, et al. Delayed Gastric Emptying after Gastric Surgery [J]. The Am Jof Surg, 1996. 172 (7): 25-28.

2. 2.     刘凤林，秦新裕．根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研究[J]．中华胃肠外科杂志，2002，5(4)：245-248．

3. 3.     ParkYC, Kim SLV, et al. Factors influencing delayed gastric emptying after pyloms-preservingpancreatoduodenectomy [J]. J Am Coil surg, 2003. 196(6): 859-865.

4. 4.     Dong Ket al. Factors of postsurgical gastroparesis syndrome [J]. World JGastroenterol 2004. 10 (16): 2434-2438.

5. 5.     HaslerWL. Gastroparesis: pathogenesis, diagnosis and management. Nat RevGastroenterol Hepatol. 2011, 8 (8): 438-453.

6. 6.     IshiguehiT，Tada H，Nakagawa K，et a1．Hyperglycemia impairs antro—pyloric coordination and delays gastric emptying inconscious rats[J]．Auton Neurusci，2002，95：112-120．

7. 7.     ShaftMA, Pasricha PJ. Postsurgical and obstructive gastroparesis [J]. CurtGastroenterol Rep, 2007, 9: 280-285．

8. 8.     JonesM P. Management of diabetic gastroparesis [J]．Nutr clin pract, 2004, 19(2)：145-153．

9. 9.     MengH, Zhou D, Jiang X, et al. Incidence and risk factors for postsurgicalgastroparesis syndrome after laparoscopic and open radical gastrectomy [J].World J Surg Oncol, 2013, 11: 144.

10. 10.  Horstmann O, Markus PM，Ghadimi MB, et al. Pylorus preservation hasno impact on delayed gastric emptying after pancreatic head resection [J]. Pancreas,2004, 28: 69-74．

11. 11.  Tran KT, Smeenk HG, Van Eijck CH, et al. Pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure：a prospective，randomized，multicenter analysis of 170 patients with pancreaticand periampullary tumors [J]. Ann Surg, 2004, 240: 738-745．

12. 12.  Hayakawa T, Kaneko H, Konagaya T, et al. Roleof Helicobacter pylri infection on delayed gastric liquid emptying in gastriculcers [J]. Gastroenterology, 2003, 124: A675．

13. 13.  Braga M, Glanotti L, Gentilini O, et al．Feeding the gut early after digestivesurgery：results of a nine-year experience [J]. ClinNutr, 2002. 21(1): 159-165．

14. 14.  Donahue PE, Bombeck CT, Condon RE, et al．Proximal gastric vagotomy versus selectivevagotomy with antrectomy：results of a prospective，randomized clinical trial after four to twelve years. Surgery,1984, 96: 585-591．

15. 15.  Waseem S, Moshiree B, Draganov PV. Gastroparesis：current diagnostic challenges andmanagement considerations [J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(1): 25-37．

16. 16.  Carrabetta S, De Cian F, et al. Analysis of149 cases Pancreatic cancer in our 17-year experience [J]. G Chir, 1998, 19(6-7): 265-270.

17. 17.  Shafi MA, Pasricha PJ. Post-surgical andobstructive gastroparesis [J]. Curr Gastroenterol Rep. 2007, 9(4): 280-285.

18. 18.  Raju GS, Forster J, et al. EUS guidance ingastric pacemaker implantation [J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55: 728-730．

19. 19.  汤金荣，金庆丰．中西医结合治疗胃术后胃轻瘫．中国中西医结合外科杂志，2000，6：323-324．