病例实战：肝脓肿鉴别诊断与引流治疗

患者男，51 岁，发热伴纳差 1 周入院。患者 1 周前无明显诱因出现发热，多于夜间发热，体温波动于 38.0℃～39.5℃，伴纳差，偶有干咳，无寒战、咳痰，无胸闷、气喘，无恶心、呕吐，自行口服药物（具体不详）后体温可恢复正常后又上升，当地医院彩超示肝占位性病变（海绵状血管瘤？），为求进一步诊治遂至我院就诊，门诊以「肝占位？」收入院。

既往无传染病、慢性病史，饮酒史 20 年，平均 250 g/日，吸烟史 20 年，平均 20 支/日，未戒烟酒，余无殊。彩超提示：右肝内高回声（考虑血管瘤）。

血常规：白细胞 17.1×10⁹↑，中性粒细胞比值：81.7%↑；血沉：93.00 mm/h（0~15 mm/h）↑↑；C-反应蛋白：54.28 mg/L（0~5 mg/L）↑↑；PCT：0.297ng/mL(0~0.046)↑；ESR：93 mm/h(0~15)↑↑；肿瘤标志物（-），谷丙转氨酶：298U/L↑↑；谷草转氨酶：317298U/L↑↑；白蛋白：34.3 g/L↓；前白蛋白：118 g/L↓；腹部 CT：肝右后叶 96 mm×68 mm 低密度灶，考虑肝脓肿（图 1）。

遂行 CT 引导下肝穿刺置管引流，结合脓液及培养结果提示细菌性肝脓肿。予以抗生素冲洗脓腔同时予以「左氧氟沙星」、「奥硝唑」抗感染治疗后，症状明显好转，炎症指标及肝功能明显好转，复查腹部 CT 提示脓腔明显缩小后出院（图 2），嘱 1 月后来院复查。

图 1 脓肿穿刺引流术前

图 2 脓肿穿刺引流术后

病例分析

肝脓肿为消化系统严重感染性疾病，如未早期诊断和及时有效治疗，病死率较高。肝脓肿按病原学分为细菌性及阿米巴性两种类型，前者是临床中发病率较高的类型。细菌性肝脓肿的诊断主要应与阿米巴性肝脓肿进行鉴别，可通过临床表现、血液学指标、影像学，以及细菌培养等鉴别（表 1）。

表 1 细菌性与阿米巴性肝脓肿鉴别诊断

细菌性肝脓肿感染途径主要经由胆道、门静脉、肝动脉和直接肝脏进路，胆道感染播散为胆源性肝脓肿的病因。肝脓肿的形成有三个阶段，分别是化脓炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期，最初是局部的炎症、充血和水肿，然后逐渐的形成脓肿壁，脓肿附近的组织也会存在充血和水肿的症状。

CT 可以作为肝脓肿的首选诊断方式。典型肝脓肿 CT 图像显示低密度占位，模糊边缘，存在气体和分隔，无论哪种肝脓肿类型以及所处的阶段，CT 结果都会显示出比普通肝组织密度要低，不均匀，而且液化程度和低密度程度呈正相关性。

肝脓肿目前最常用治疗方法包括抗生素 超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流，抗生素 肝脓肿切开引流，以及抗生索 肝脏部分切除。

随着影像学技术的进步及介入技术的发展，彩超或 CT 引导下经皮肝脓肿穿刺抽液及置管引流已成为肝脓肿的主要治疗手段。而穿刺后还应采取以下治疗措施：

（1）给予间断性盐水加抗生素（庆大霉素或奥硝唑）冲洗脓腔，冲洗每隔 12～24 h 进行 1～2 次, 保持引流管通畅, 冲洗量基本保持出入平衡；冲洗后留置少量抗生素并负压引流。对于脓液稠厚伴有坏死组织者, 生理盐水稀释或加用糜蛋白酶或胰蛋白酶溶液冲洗溶解；

（2） 给予足量、联合、广谱使用抗生素治疗，尤其针对严重感染的肝脓肿；

（3）在加强抗炎治疗的同时，注意补充足量维生素、蛋白、热量，以确保全身状况的恢复。

对于多灶者予以一次性置管穿刺引流，反复冲洗，对于多灶且脓腔不相通者，可采用分次穿刺引流直径大于 5 cm 脓腔，直径小于 5 cm 者，则以保守治疗为主。而肝脓肿手术切开引流指征：

（1）较长时间药物治疗无效者；

（2）脓肿较大，中毒症状明显者；

（3）脓肿自发性破溃，并发膈下脓肿、脓胸、化脓性腹膜炎或胸膜炎者；

（4）脓肿壁厚，反复穿刺症状无改善者；

（5）不能除外癌变者。

拔管标准必需同时符合四点：(1) 血象恢复正常；(2) 体温连续 3 天或以上正常；(3) 脓腔引流量少于 15 mL；(4) 临床症状消失，且影像学 (包括腹部超声或 CT) 提示脓腔直径缩小至 2 cm 或消失，且肝功好转的情况在检验学上得到证实。

编辑：张跃奇

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