目前，腹腔镜技术已经应用于外科手术的多个领域，但其在肠梗阻治疗中的应用仍饱受争议，肠梗阻仍被列为腹腔镜手术的相对禁忌证。众多学者对腹腔镜肠梗阻手术进行了有益的探索，文献［1-2］通过对腹腔镜应用于急性小肠梗阻的文献进行荟萃分析，认为此方法安全、可靠，在仔细选择病例、严格把握手术时机、谨慎术中操作前提下，其并发症发生率和中转开腹率均在可接受的范围内，尤其对于梗阻因素相对单一的病例（如单一的粘连索带），其各项指标均优于开腹手术（表1）。2014年，Sallinen等［3］发表了一项前瞻性、多中心、同等条件下随机分组试验研究的前期结果，认为腹腔镜肠梗阻手术在术后并发症发生率、术后恢复时间、住院时间等方面与开腹手术相比具有优势，且差异有统计学意义。本文结合笔者经验及相关文献对于腹腔镜肠梗阻手术技术难点及应用策略进行阐述。
腹腔镜肠梗阻手术技术难度较大、风险较高，且争议颇多。其原因为：（1）腹部创伤、手术或腹膜炎病史导致的腹腔内广泛而致密的粘连，尤其既往较大的开腹手术、弥漫性腹膜炎及腹腔内广泛积血、血肿等。这导致很难建立气腹，而且观察孔trocar的放置也须考虑损伤腹壁下方粘连脏器的可能；即便建立气腹，探查时将发现气腹空间严重受限，肠管呈盘绕粘连，解剖结构紊乱，难以辨别，如果强行分离极易造成损伤。（2）广泛肠管扩张引起的弥漫性腹胀同样使腹腔内操作空间变狭小，器械的使用、肠管的疏捋探查受限，往往因无法明确真正的梗阻病因而中转开腹手术。（3）肠管的扩张使肠壁变薄弱，脆性增加，在使用锐性器械（包括trocar）时极易造成损伤甚至穿孔，一旦穿孔被遗漏将引起严重后果。O'Connor等［1］报告，腹腔镜肠梗阻手术中肠壁穿孔发生率为6.6%，其中有84%能及时发现，另有16%的损伤被疏忽，因术后出现严重症状而在二次开腹手术中被发现。
Mancini等［4］研究指出，腹腔镜肠梗阻手术的高风险来自腹胀导致的梗阻部位探查不明和肠穿孔。肠梗阻的临床特点与腹腔镜手术固有的手术入路及手术方式之间的矛盾使手术时机的选择变得非常重要。此外，腹腔镜肠梗阻手术对于术者本身的技术能力要求较高，往往需要具有多年从事腹腔镜胃肠手术的经验，其技术标准高于普通的腹腔镜胃肠手术，术者应在手术全局把握、精细操作、风险控制等方面须具有丰富的实践经验，这一点也正是很多医疗中心无法或不愿开展这一手术的原因。
腹腔镜肠梗阻手术对手术器械和设备的要求同样较高，术中操作须使用较圆钝的器械或无创的抓钳；避免使用尖锐的分离钳、电钩等，易造成菲薄的肠壁损伤。即便使用无创钳也应尽量抓取肠系膜，避开肠壁组织；器械的放入与取出应轻柔且上翘，遇有阻碍切忌用力突破；操作过程中器械应始终位于自己的视野范围内，这样可最大限度地减少副损伤的发生。应慎重使用能量刀头，在常用的能量刀头中，超声刀头较普通电钩热效应小，使用时应选择距可疑肠壁边缘>1cm的距离做功。
对于不同类型的肠梗阻应施以不同的治疗策略。对于急性小肠梗阻，笔者认为最佳的腹腔镜手术时机有两个：一是在发病的初期尤其最初的48h内。这时病人腹胀的程度较轻，全身情况较好，尚未出现肠绞窄征象，经过必要的术前检查和非手术治疗观察，如判定病人自行缓解的可能性较小，应立即行腹腔镜探查；如果病人既往反复发作肠梗阻，则应缩短非手术治疗的观察期，甚至直接采取腹腔镜探查。Sallinen 等［3］提出，对于肠梗阻病人，置胃肠减压管12h后未见缓解，进而口服造影剂泛影葡胺，8h后造影剂未进入结肠，即应采取腹腔镜探查。二是在经过一段时间的非手术治疗，即持续胃肠减压、补液、抗感染及抑制胃肠道分泌，病人全身症状已改善，尤其腹胀明显缓解。Chosidow等［5］回顾性分析134例粘连性肠梗阻病例，比较手术时机发现，由于肠管扩张导致腹腔内操作范围受限、肠壁质脆等原因，经胃肠减压后再手术的成功率高于急诊腹腔镜手术（80% vs.59%）。
术前应详细了解病人既往病史，对影像学资料充分判读，如发现梗阻部位，则对手术帮助很大（图1）。观察孔trocar 位置选择应根据CT影像，避开上次手术瘢痕区或选择腹壁下无明显肠管堆积处为宜；采用切开腹壁的开放式置入法（Hasson法），直视下避免副损伤；其他trocar 的放置可在镜下直视完成，位置选择可不拘泥于任何定式，以病变处为中心，成扇形布局，以便于手术操作为准；如果探查结果显示病因较单一（如单一的粘连索带压迫、单纯一处的粘连成角等）或预计可腹腔镜下完成松解手术，则可实施全腹腔镜下手术（图2、3）；如果病因较复杂，完全腹腔镜下手术有风险，可在充分探查病变的基础上选择适当的位置及合适的长度行辅助切口，然后完成彻底地解决梗阻的手术；如探查发现为小肠肿瘤所致梗阻，可就近行小的腹壁切口，提出病变肠襻，完成切除吻合（图4）。这些行辅助切口的术式同样是用最小的创伤达到安全治疗目的，也同样体现了微创的原则［6］。
临床应放宽中转开腹指征，凡遇到以下情况均应果断中转开腹手术：广泛致密粘连致腹腔镜下分离困难；镜下空间狭小，无法明确探查病灶；可疑医源性损伤等。尤其对于医源性损伤，应争取及时发现，术中及手术即将结束时术者须主动环顾腹腔大视野，一旦发现可疑肠液聚积，应进一步查找原因。Suter等［7］曾指出，术前影像检查提示小肠扩张直径>4cm预示中转可能性增高。在当前腹腔镜外科仍待进一步发展完善的情况下，制定相对较低的中转开腹标准，一旦有必要可及时中转开腹，是有利于医患双方的谨慎做法，是权衡器械设备、病变情况及手术技能等主客观条件做出的明智之举，不应视为手术失败。
腹腔镜手术同样适用于持续存在的部分肠梗阻及造影证实的反复发作的慢性梗阻。而对于腹腔内存在严重且广泛的粘连、冰冻腹腔、高度腹胀或有血运障碍可能的肠梗阻（如肠扭转等）则应采用开腹的手术方式。
结肠的梗阻以结肠癌多见，根据影像学检查，如为降结肠、乙状结肠、直肠上段的占位性病变，可考虑予急诊内镜下金属扩张支架置入，待梗阻缓解后，行腹腔镜下根治性切除一期吻合。Morino等［8］于2002年报道了成功接受治疗的病例，这些病人避免了急诊手术的临时性造口，获得一期治愈。
笔者近3年治疗20例结肠癌急性肠梗阻病人，内镜下置入金属支架缓解梗阻，同时予3～4个疗程术前新辅助化疗，待6～8周后行腹腔镜下根治性切除吻合，均取得了较好的微创治疗效果。结肠癌合并梗阻时往往伴有腹腔内渗液以及近端结肠壁水肿、扩张、肥厚，在放入支架解除梗阻后6～8周，除接受术前化疗外，上述病理改变也可得到缓解。术中观察肠管形态基本恢复正常。对于右半结肠的急性梗阻，由于容易形成“闭攀”引起肠管血运障碍，一旦诊断明确应当尽快开腹探查。
对于肠梗阻病人，每个医疗中心有各自不同的治疗策略。笔者建议，每位医生应根据自己的技术能力和对腹腔镜手术的理解选择最适合的治疗方式。随着观念和技术的进步，腹腔镜肠梗阻手术必将体现出应有的价值，其在术后疼痛、并发症、恢复时间、住院时间等方面的优势也将惠及病人。
（2015-02-07 收稿）
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