直肠脱垂的形成，盆底薄弱非常important！

锋哥最近在搬家，每晚收拾东西到很晚，上周末又去了沈阳，参加了中国医科大学附属第四医院李春雨教授团队主办的一个全国会。所以，跟大家久未谋面，锋哥很想大家，今天，我们聊一个很有意思的话题：《直肠脱垂的形成，盆底薄弱非常important》。

（本文部分图片可能会引起您的不适，文前特此提醒）

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        在公元前1500年，Embers纸草文献中就有关于“肠子从肛门中脱出的描述”，这就是我们今天要谈的主角——直肠脱垂。

图（1）：直肠脱垂患者

        不过，到目前为止，像此类疾病仍然没有搞清楚确切的病因。直肠为什么会从肛门里脱出来——亦或者说，直肠脱出的原因是什么？仍然有待医学科学去解释。

        截止目前，学界只知道一些因素可能与直肠脱垂的发病有关系，比如：正常脊柱所具有的生理弯曲和骨盆倾角，使腹腔脏器的重心前移，如下图（2）↓↓↓。

图（2）：腹腔脏器重心前移（本图来自于网络）

        从这个角度看来，固定直肠，在很大程度上来自肛提肌的支撑。间断波浪状延伸的直肠纵行肌纤维与肛提肌形成一个稳固的结合，这是盆底稳定和直肠固定的重要因素。

        在肛提肌中的组成中，耻骨直肠肌构成了肛管直肠功能性结合部，使其向前方的耻骨倾斜，产生一个肛管直肠角，这对控便非常重要，如下图（3）↓↓↓。

图（3）：肛直角（来源：孙锋手绘图谱）

        由于前方的肛提肌及侧方的各种韧带结构共同固定直肠的缘故，如果耻骨直肠肌发生了松弛，其结果就使得盆底发生了下降，此时，肛管直肠角就有可能“消失”了——其最终结果，直肠和肛管变得更加垂直，这或许就会启动直肠脱垂的开端。

相关知识链：

        排便动作开始的时候，腹腔压力增高；肛提肌收缩受抑，耻骨直肠肌伸长，盆底下移，肛门直肠角消失；外括约肌同时松弛，并与耻骨直肠肌形成独立的功能单位；直肠此时处于垂直位置，直肠环行肌的收缩及由上向下的压力共同完成粪便的排出。

   

        那么，怎样的原因可能造成直肠脱垂呢？目前认为，可能的致病因素或与直肠脱垂相关的因素，如下：

相关因素

1、便秘，包括排便障碍；

2、神经性疾病（如先天异常、马尾损伤、脊髓受伤及衰老）；

3、肛提肌分离（即盆底缺陷）；

4、女性；

5、分娩次数；

6、直肠乙状结肠冗余；

7、Douglas陷凹过深；

8、直肠与骶骨之间缺少固定。

        在经腹手术中，我们会发现如下的腹腔解剖变化：比如深在的直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹，或者直肠乙状结肠冗长；更有趣的是，我们经常看到消失了乙状结肠隐窝的乙状结肠，这样的乙状结肠往往缺乏乙状结肠外侧的自然粘连带（注：所以，在行腹腔镜直肠悬吊固定术的时候，锋哥会将乙状结肠通过缝合固定在左侧盆侧壁上面），这些因素无疑增加了直肠本身的活动度。

        经过统计，我们发现直肠脱垂存在五种病理性解剖：直肠骶骨韧带松弛；肛提肌薄弱；乙状结肠冗长；道格拉斯窝加深；肛门括约肌松弛（如下图4）。因此，几乎所有治疗直肠脱垂的方法、尤其是手术方法，都是在纠正/部分纠正上述的五种病理性解剖。纵观历史上的所有直肠脱垂的手术，无一例外地证明了这一观点的正确性。

图（4）：直肠脱垂的5种病理解剖

        这些是否真的为发病因素，或仅仅是常同时存在的解剖改变，学界一直存在着争论。

        锋哥认为，肛门括约肌松弛（如下图5）和盆底肌力减弱，或者肛提肌松弛导致的盆底缺陷有可能既是直肠脱垂的结果，又是病因。结果与病因之间形成了因与果、果与因之间的恶性循环，最终导致了直肠脱垂的产生。

图（5）：直肠脱垂被还纳后松弛的肛门

        在老年患者中常发现盆底薄弱相关的大便失禁，从另外一个侧面佐证了盆底器官支撑的减少，可能是直肠脱垂的始发因素，盆底薄弱可能是直肠脱垂的一部分病因，也可能是直肠脱垂起病后促成的结局。

        总之，在思考直肠脱垂的病因的时候，无论怎样理解，我们都不应该忽视盆底薄弱的重要性，在维持直肠生理性解剖位置时，包括肛提肌在内的盆底重要支撑和固定结构的病变，有可能是直肠脱垂的首要始动因素！

图（6）：接受腹腔镜下经腹直肠后补片固定术（Wells术）的直肠脱垂患者，已经痊愈

（术者：李玉英、孙锋）

本文关键点

1、直肠脱垂的病因至今仍然是未知的；

2、在理论上，肛提肌松弛是导致直肠脱垂的重要原因；

3、直肠脱出存在五种病理性解剖；

4、盆底薄弱和直肠脱垂之间有可能互为因果关系；

5、在探究直肠脱垂的原因的时候，我们应该重视盆底薄弱等因素的重要性。