腹股沟疝无张力修补手术部位感染因素研究进展
刘雨辰，王明刚
中国实用外科杂志2017,37(3):313-316
作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科，北京100043
通信作者：王明刚，E-mail：wmgonly@126.com
腹股沟疝是临床常见疾病，多需要通过手术治疗，随着对腹股沟解剖深入了解以及人工合成材料的发展和手术技术进步，腹股沟疝无张力修补术在临床广泛开展，提高了手术效果，降低了复发率［1］。但是由于植入物的存在，不可避免有发生术后感染的可能。感染对疝修补术的成败至关重要，一旦发生就有可能发展为切口迁延不愈，甚至波及补片，导致手术失败，需再次手术。感染可能与补片、缝线、术中无菌操作不规范、缝合、病人抵抗力低下等因素有关，还可能与术后早期积液及血肿有关［2］。本文就以上相关因素研究进展进行综述。
1.1 补片相关感染 补片材料主要包括聚酯、聚丙烯、膨化聚四氟乙烯和生物材料，补片对无张力疝修补的影响与总表面积、重量、网孔、亲水性、形态、复合材料等密切相关［3］。应用不同材料的无张力疝修补术后伤口感染发生率有较大差异，甚至有研究认为补片并不增加手术部位感染（surgical site infection，SSI）风险。美国著名的疝外科专家Gilbert和Felton［4］早在1993年即对比了1834例无张力疝修补与659例传统疝修补术，感染例数分别为14例（0.76%）和7例（1.06%），差异无统计学意义（P＞0.05）。Kuckelman等［5］对66例无张力疝修补术进行长期随访后并未发现感染病例。随着腹腔镜疝修补术（laparoscopic herniorrhaphy, LH）的广泛应用，术后补片感染也出现了相关报道。Kapiris等［6］为3017例病人行TAPP手术3530例次，其中补片感染4例。Jalilvand等［7］也报告了TEP术后补片感染的发生。病原学方面也有相关研究，Fawole等［8］报告了14例无张力疝修补术后补片感染，细菌培养显示6例阳性结果均为金黄色葡萄球菌。Aufenacker等［9］报告了1008例无张力疝修补术中17例补片感染病例，16例行细菌培养，10例阳性，其中6例金黄色葡萄球菌，2例链球菌，2例棒状杆菌。国内报道大多数补片感染致病菌为金黄色葡萄球菌（约70%），其他为表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯杆菌和真菌［10］。另有资料表明，补片感染细菌的65%为G 菌，包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌等，其他是G-菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等［11］。材料学领域相关研究也存在争议，Cobb等［12］报告轻质补片比其他补片不易引起感染，同时报告大面积补片相对面积小的补片更易引起感染。Stremitzer等［13］分别用300 cm2及200 cm2的补片行腹股沟疝修补后统计感染病例后得出相同结论。但Demetrashvili等［14］认为标准与轻量聚丙烯补片在腹股沟疝术后感染发生率上并无明显差别。近来有研究认为大网孔材料可降低腹股沟疝术后感染发生率，且采用感染后材料负压治疗有效［15］。此外，抗生素似乎对预防补片感染并无明显作用，Shankar等［16］比较了450例腹股沟疝修补术，证实预防性应用抗菌药物与对照组补片感染发生率差异无统计学意义。目前多数研究主张无张力修补术无须预防性应用抗生素。
补片感染处理棘手，预防仍是最重要的环节， 疝修补手术不宜与其他手术同时进行。随着补片迅速发展，对外科医师的要求也提高，只有掌握各种修补材料的理化性质，才能针对病人实际情况，选择适当材料实施手术，减少术后补片感染发生。
1.2 缝线相关感染 缝线固定是无张力疝修补术中最常用固定方式，根据材料分为不可吸收线与可吸收线两种。Lichtenstein开创无张力疝修补之初建议术中使用聚丙烯线缝合固定补片。缝线感染可能与下列因素有关：（1）术前或术中污染致切口感染，线结不能完整包裹。（2）缝线过粗、残留过长或缝线材料选择不当，增加异物体积，产生较强排斥反应。（3）缝线消毒不彻底。而腹股沟疝无张力修补术后感染是否与采用不同缝线固定修补材料有关尚存争议。中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组在 2003年制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》意见中指出，固定修补材料缝线建议使用“可吸收合成缝线”，不主张使用“不可吸收多股丝线”，原因是后者为感染源［17］。有研究推荐固定补片使用PDS（普迪思）线，其为单丝慢吸收线，不隐藏细菌，可通过水解逐渐吸收，而薇乔线植入后15 d强度已大大降低，不宜用作补片固定［18］。既往经典的腹股沟疝修补术也大量使用粗丝线缝合后壁，并未增加感染发生率［19］。有前瞻性研究将多股丝线和可吸收合成缝线用于腹股沟无张力疝修补术，发现切口感染发生率差异并无统计学意义［20］。陈思梦等［21］认为无张力修补术后感染与缝线种类无直接关系，而修补材料和术式的选择、无菌原则、止血彻底、组织损伤小等才是防止术后感染发生的重要因素。
对于腹股沟疝无张力修补术，选择适宜的缝线，仔细操作，严格无菌观念可能降低缝线感染、外排的发生。缝合线要求是能保持适当张力和强度，最小的组织排斥反应，不给细菌创造生存条件，无过敏性和致癌性缝线。所留缝线应以细、短、少为原则，皮下出血点准确钳夹后予以电凝或待自然凝血后撤去止血钳，尽量少用结扎线，以免遗留过多线结异物导致感染。合成缝线异物反应小，不藏匿细菌，不易形成窦道。从抗感染的角度看，文献［22］研究认为聚丙烯单股缝线安全性最高，无张力疝修补术中的应选用不可吸收的聚丙烯缝线或可吸收的聚乳酸羟基乙酸缝线。笔者认为，普通丝线的空隙可藏匿细菌，一旦感染必须将补片与线头全部去除，因此缝合补片时最好选用单股聚丙烯缝线或者可吸收缝线，减少感染的机会。
1.3 组织相关感染 腹股沟疝无张力修补术相对其他清洁手术SSI发生率高，原因主要包括：（1）会阴部多皱折，是难以清洁的Ⅰ类切口。（2）补片存在使SSI的细菌阈值下降103~104倍。（3）去除会阴部毛发可能导致潜在表皮损伤。（4）皮脂腺、汗腺、毛囊较多，细菌数量及种类增多［23］。根据感染发生部位分为浅层和深层感染，前者位于腹外斜肌腱膜上方，后者位于腹外斜肌腱膜下方甚至在腹横筋膜下方。浅层感染多发生在术后30 d之内，慢性病程，可长达几周至数月，未累及补片，多通过引流可治愈。如未及时处理累及深层，将转化成深层感染从而导致严重后果，表现为术后几周或数月出现急性炎性反应症状或类似于切口脂肪液化，窦道形成，深达筋膜和肌肉层，甚至可渗透组织纤维与补片反应形成的联合体中。因此，浅层感染不能忽视，一经发现务必及时解决。深层感染可能累及补片，单纯的换药和引流有时很难治愈，多须去除补片［24］。组织感染与下列因素相关：（1）破坏。电刀热凝、器械牵拉、压迫、搓揉、缝合导致的组织缺血、切割和坏死等。（2）残留。不健康或已被破坏的组织在缝合前未能清理干净。（3）异物刺激。手套滑石粉，筋膜层及脂肪层线结。（4）引流不畅。组织缝合时形成分隔和死腔。另外，正确的手术贴膜可以减少伤口污染，皮肤源性微生物所致伤口污染发生率大大降低。有研究证实减少手术贴膜起边与降低SSI正相关，可以消除SSI细菌来源的55%［25］。英国SSI预防指南建议使用含有碘成分的薄膜，除非病人过敏［26］。
1.4 其他手术相关感染 （1）皮肤消毒。皮肤消毒30 min后，毛囊、皮脂腺汗腺中的繁殖细菌开始向皮肤表面移行，且20%不能被局部消毒剂杀灭。因此，2011年SSI预防指南建议刮除毛发应在手术开始前进行，最好使用电动推刀。消毒不应选用碘伏，而应选用碘酒消毒、乙醇脱碘的方式［27］。（2）手术中过度分离解剖、过度使用电刀、止血不
严密、周围放置引流不当，也可以增加感染发生率。Tolino等［28］认为大多数疝术后感染与伤口早期浆液肿、血肿等有关，切口积液如未及时处理，肉芽组织无法快速生长填充，切口内存在间隙，导致细菌繁殖。因此，术中必须注意精细解剖、适度电凝，避免伤口脂肪液化，减少切口积液。（3）可以引起SSI的因素还有手术器械、手套及手术室空气污染等，目前并无研究证实无张力修补术必须更换手套后才能接触补片，但补片最好在分离完成后打开包装。手术室进出人员应严格限制，室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍，因走动时每分钟脱落约5000个带菌皮屑。（4）手术时间延长，切口暴露时间增加。长时间手术时医护人员容易疲劳而发生松懈，对无菌操作执行不够严格。而急诊手术没有充足时间行术前准备，术前无法详细了解病人病史，也无足够时间对调整病人状况，此时盲目进行手术则切口感染发生率往往较高。
目前认为，与病人相关感染危险因素主要包括年龄、糖尿病、低蛋白血症、体重指数（body mass index，BMI）以及疝的类型，而与性别、吸烟、是否合并高血压以及预防应用抗生素并无直接关系［29-31］。国外学者报告疝修补术后感染与肥胖、糖尿病、修补方式、补片大小和类型等密切相关［32］。
2.1 年龄 临床观察发现70岁以上病人手术例数不断增加，而随年龄增长，抵抗病菌侵袭的能力越来越弱，感染风险增大。老年病人易同时患肺部疾病和心脑血管疾病、肿瘤等，机体防御功能明显降低。
2.2 糖尿病 腹股沟疝术后SSI与病人合并糖尿病密切相关［33］，使用抗生素是否能降低糖尿病病人SSI发生率尚无定论。对于糖尿病病人来说，预防感染的关键不在于预防性抗生素的使用，而在于围手术期血糖控制。美国临床内分泌医师协会建议餐前血糖＜6.1 mmol/L，随机血糖＜10.0 mmol/L，中青年病人控制在该范围以内，但对老年病人不必过于严格。
2.3 低蛋白血症 肝硬化病人往往存在不同程度凝血功能障碍及低蛋白血症等表现，给腹股沟疝手术治疗带来一定风险。相关研究认为早期行疝修补对肝硬化腹腔积液病人可以避免因嵌顿而行急诊手术带来的高风险［34］。低蛋白血症所致腹腔积液非腹股沟疝手术禁忌，术中尽量保证疝囊近端完整，避免行腹膜前疝修补术，彻底缝合止血及术后对症处理是手术成功的关键。Lichtenstein术式对肝硬化病人安全可行，并能有效提高病人生活质量，但术后须给予保肝、抗感染、纠正低蛋白血症及控制腹腔积液量等治疗，辅助压迫止血也有效［35］。
2.4 BMI 腹股沟疝术后感染另一重要原因是肥胖。肥胖病人属于感染高风险人群，欧洲试验研究建议对于BMI＞38病人有必要预防性使用抗生素，BMI 较高病人相比 BMI较低病人具有更高的术后感染发生率［36］。国内有研究证实病人BMI＞24对术后并发症发生起着重要作用，原因可能是病人腹壁皮下脂肪多，增加手术操作难度，腹股沟管相对狭窄导致补片容易折叠，加重了脂肪液化的可能，最终导致切口感染［37］。
2.5 疝的类型 复发疝由于瘢痕组织多，手术时间长，无效腔大，易发生感染［38］。而对急性嵌顿性疝病人，一期行无张力疝修补术后SSI发生率为1.0%～7.4%，较择期腹股沟疝无张力修补术高［39-41］。对于嵌顿疝病人，相当多的研究认为一期行无张力修补是可行的，但应注意：（1）选用耐感染性强的补片，聚丙烯补片由于其网孔较大（＞75 μm），新生毛细血管容易长入，血管化的补片组织复合体很快就具备了对感染的抵抗力。（2）Lichtenstein术式为首选，由于其能用于绝大多数疝的修补，对组织损伤相对较少，不分离腹膜前间隙，不会引起腹膜前间隙感染等严重并发
症［1，42-43］。
综上所述，随着补片在腹股沟疝手术中被越来越广泛地应用，全球毎年有上百万的疝修补网片被应用于腹股沟疝修补术中，无张力疝修补手术在全球范围内己成为公认的腹股沟疝标准手术治疗方式。而在面对腹股沟疝无张力修补术后出现感染的病人时，首先应明确其感染类型、所使用网片类型、网片放置位置及感染层面等问题，其本身就是个多方面因素引起的感染，综合分析原因，然后有目的性的针对病人自身的个体化治疗，才会获得满意效果。就目前看来，腹股沟疝无张力修补术后发生感染的问题尚未引起临床医生的足够重视，但给病人带来的焦虑及困惑巨大，很多病人在遇到感染后经过初次为其手术医生的长期局部换药后问题仍无法解决，这加重了病人心理负担，导致病人依从性降低，形成该疾病无法治愈的恶性循环。因此，正确的判断及疾病分析有利于及时、正确地处理该疾病，同时也可给病人提供更好的医疗服务。
（参考文献略）
（2016-12-23收稿 2017-01-10修回）
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