十二指肠穿孔的腹腔镜治疗【图解】

消化性溃疡穿孔

拿破仑
鲁道夫瓦伦蒂诺
乔伊斯

消化性溃疡穿孔急腹症（De Dombal N = 30）

·阑尾炎28%
·胆囊结石9.7%
·包括小肠4.1％
·妇科疾病4.0％
·急性胰腺炎2.9％
·泌尿系统诊断2.9％
·消化道溃疡2.5％（5-10年）
·其他诊断1.5％
·无诊断> 40％

消化性溃疡穿孔

·最常见的是慢性溃疡
·50％：封密
·位置：最常见的前近幽门部
·平均直径：5mm（> 1cm =巨大溃疡：罕见）
·10％：胃溃疡穿孔）

消化性溃疡穿孔与位置有关

近幽门溃疡：
小而健康的边界
胃大弯溃疡：大地，纤维水肿边界（溃疡胼胝体）

穿孔消化性溃疡、胃癌穿孔

经左肝内穿孔的消化性溃疡                                                                                                                                                  

消化性溃疡穿孔封闭段IV

肝叶穿孔性消化性溃疡

消化性溃疡穿孔性腹膜炎 肝旁集合

消化性溃疡溃疡穿孔左肝叶切除术后可见

消化性溃疡穿孔

·<48h 在 50%: 无菌性腹膜炎; 在其他 50%: 革兰氏阳性菌性腹膜炎
·>48h: 感染性腹膜炎，最常见的最初革兰阳性，后为革兰阴性

穿孔性消化性溃疡死亡原因: 腹膜炎

抗生素预防性使用死亡率<75%

消化性溃疡穿孔膈下脓肿

穿孔消化性溃疡预后参数

·年龄
·症状持续时间
·休克
·ASA III-IV
·溃疡直径

ASA

·ASA I - 正常健康的病人。（ASA =美国麻醉医师协会）
·ASA II - 轻度系统性疾病的病人。
·ASA III - 严重系统性疾病的病人。
·ASA IV - 患有严重的全身性疾病的病人，对生命构成持续的威胁。
·ASA V - 一个垂死的病人，没有手术就不可能存活。
·ASA VI - 一个宣布脑死亡的病人，其器官正在被切除以供捐献。
·E - 各种急救操作（用于修改上面的分类，即ASA III-E）。

消化性溃疡穿孔诊断

内镜

内镜

CT扫描

消化性溃疡穿孔

消化性溃疡穿孔诊断

·1) X-胸部/腹部处于直立位置
·如果否定:
·2) ct与口腔造影

消化性溃疡穿孔术后气腹时间

·X: <6 天: 90%
·CT: <6 天: 50%; <18 天: 100%

消化性溃疡穿孔手术治疗（历史）

·1892 切除: Heusner
·1894 监视: Dean
·1937 网膜修补：Graham
·1990 腹腔镜检查: Mouret
(1947 Taylor: 保守)

消化性溃疡穿孔手术治疗（封闭 灌洗）

·只有在复苏后
·关闭 灌洗
·术后胃抽吸
·酸抑制 (PPI’ s)
·抗生素

消化性溃疡穿孔腹腔镜闭合术

消化性溃疡穿孔腹腔镜闭合术

消化性溃疡穿孔（吻合器网膜固定术）

消化性溃疡穿孔大网膜修补

Graham 1937: 网膜修补术（无一期溃疡闭合）

穿孔消化性溃疡3针 - Graham网膜补片

距离溃疡>1cm
Lam et al. Surg Endosc 2005; 19: 1627-30

穿孔消化性溃疡3针 - Graham网膜补片

消化性溃疡穿孔

泄漏测试

消化性溃疡穿孔手术治疗：腹部并发症

·再泄漏: 10%
·腹腔内脓肿: 3%

消化性溃疡穿孔手术治疗: 结果

·死亡率: 0-8%
·发病率: 13-23%
·因素: ASA-, Boey 分数
·一般来说: 结果与病程、溃疡直径、年龄有关

消化性溃疡穿孔

组织胶

消化性溃疡穿孔邮票法

Bertleff M et al. Surg Endosc 2006 in press

腹腔镜十二指肠穿孔修补术

参考：Laparoscopic Management of Duodenal perforation