腹腔游离气体，竟是这个没想到的原因

病例回顾

1. 患者，女性，82 岁，因突发腹部疼痛 9 小时入院。病人既往患有右侧膝关节疼痛病史 3 年，长期口服止痛药物（具体不详），3 个月前因摔伤致左侧股骨颈骨折，一直长期卧床。

平素饮食睡眠可，精神可。入院时病人腹部疼痛较剧烈，体检示腹部平坦，腹肌强直，全腹压痛明显，肠鸣音消失。

2. 入院时检查：白细胞 12.96×10^9/L，中性粒细胞比率 96.84%，CRP 138.06 ug/ml, 血红蛋白 84 g/L，D-二聚体 3.38 ug/ml。

心电图示窦性心动过速（105 次/分）。

全腹 CT 示：1. 符合消化道穿孔 CT 表现；腹膜炎；腹盆腔积液；2. 胆囊结石；胆囊管结石；右肾轻度萎缩；胃胀气；符合肝囊肿 CT 表现；3. 左侧股骨上段多发骨折；4. 子宫腔扩张；密度不均，请结合超声检查结果。

CT 影像如下图（经验丰富的老师应该看出来异常）

图示肝周、脾周积液

图示腹腔游离气体

图示扩张的胃腔

图示扩大的子宫腔

术中详情

常规沟通谈话签字，按照上消化道穿孔术前准备，插胃管，导尿

术中探查见

图 1，从肝下一直至盆腔小肠管与前腹壁广泛粘连，并隔下、肝下、结肠旁沟和肠间多量脓液。

图 2，脓液的颜色，与正常的消化道穿孔似乎有点区别。

图 3，吸净周围脓液后，探查胃和十二指肠好穿孔的部位，没有异常？？？当时确实有点懵，暂时未考虑不常穿孔的位置，也未发现哪个位置脓苔聚集，继续探查一下肠管，看看有无其他发现

图 4，探查肠管过程中，发现子宫腹侧一穿孔（紫色为增大的子宫），轻触子宫，可见脓液继续往外流，至此，终于发现罪魁祸首。

图 5，子宫穿孔更清晰。

遂台上请妇科会诊，商讨后下一步治疗，与病人家属沟通，并再次签字后，宫腔内放置一引流管（穿孔处旷置，无法缝合，越缝窟窿越大），腹腔冲洗干净后亦放置一引流管。

术后每日 2 次用 50 ml 甲硝唑冲洗宫腔，保持其清洁，2 天后宫腔基本无引流液，拔除宫腔引流,，术后 8 天拔除腹腔引流，病人逐渐恢复正常饮食，顺利出院。

消化道穿孔常见病因

1. 非甾体抗炎药的应用

2. 饮食过量

暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔，胃穿孔发生具有季节性，好发于冬春季。

3. 紧张与劳累

精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴奋，使溃疡加重而穿孔。

4. 其他饮食

高龄、慢阻肺、创伤、大面积烧伤和多发器官功能衰竭等。

误诊原因分析

老年妇女因为多器官功能衰退，多种疾病并存，机体反应差，痛觉、触觉阈值低下，子宫积脓后，症状多不典型，鉴别诊断困难，多以内外科疾患就诊，其次，医生对本病认识不足，病史询问不全面，体检不详细，辅助检查依据不全，加之临床病例少见，容易引起误诊。

消化道穿孔与子宫穿孔鉴别

1. 从临床表现分析，消化道穿孔典型的症状是突发性上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，而子宫积脓穿孔，疼痛没有消化道穿孔剧烈，腹痛方向应该是由下而上的。

2. 从体格检查分析，消化道穿孔和子宫积脓穿孔虽然都可能有腹肌强直，但是压痛最明显的位置不同，上消化道穿孔压痛最明显处在上腹部，而子宫积脓穿孔压痛最明显处在下腹部。

3. 从发病年龄分析，十二指肠穿孔多见于 40 岁以下青壮年，胃溃疡穿孔以 50 岁以上的中老年居多，子宫积脓穿孔多发生于 60 岁及以上女性。

4. 从腹痛发作时间分析，消化道穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，且发作之前多有溃疡症状加剧征象，子宫积脓穿孔多无明显时间规律。

经验总结

1. 该病人很有迷惑性，因其长期口服止痛药物，腹痛是突然发生的，也没有前驱症状，在临床中我们经常遇到长期口服止痛药致消化道穿孔的病人，所以容易考虑到其消化道穿孔是因其长期口服药物所致。

2. 作为普外科医生一定要学会看 CT，俗话说，一流的医生先看片子, 后看报告。二流的医生先看报告, 后看片子。三流的医生, 只看报告, 不看片子。我们要当一流的医生，往往影像科值夜班大夫以年轻的为主，他们给的诊断，可以作为参考，要有自己的判断。

3. 发现有异常的地方，不要轻易给出明确的诊断，尤其是与病人家属沟通时，你说是消化道穿孔，他们可能就记住了，一旦术中与术前诊断不符，即便是手术做的在成功，也有可能成为别人的把柄，不要给自己挖坑。

4. 主刀医生一定要亲自查体，养成好的习惯，即使小到阑尾炎，殊不知有多少大咖就从阑尾炎上摔过跟头。

老年妇女有其特有的生理和心理特点，不善于与家人沟通 ．甚至有的患者不愿到妇科就诊 ，要做好老年妇女卫生健康宣教。

对于绝经多年伴阴道分泌物增多、有异味、有腹痛的老年妇女，要行妇科检查及 B 超检查 ，若 B 超提示子宫增大、宫腔内有液性暗区者及时处理 ，避免病情发展发生子宫穿孔等严重并发症 。

做好容易引起炎症的高危因素的处理 ，如绝经后尽早取出节育器、积极治疗糖尿病等疾病。做好卧病在床老年妇女的卫生护理，最重要的是要做到定期妇科检查。

编辑：刘海洋

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题图及插图：作者提供