No.11p淋巴结清扫相关解剖及技巧

导读

远端胃癌根治术中胰腺上区淋巴结清扫是重点，主要包括第7、8a、9、11p、12a组淋巴结。由于脾动脉走行迂曲、部分患者脾静脉位于胰腺后方，显露困难，以及胃后动脉变异较多等原因，第11p淋巴结清扫仍是主要难点之一。

今天，小梯将和各位同道分享首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛教授基于胃底体部周围膜与层的特点，精准安全、完整清扫第11p淋巴结的技巧。

第11p淋巴回流

第11p淋巴结为脾动脉近端的淋巴结，脾动脉周围淋巴主要回流至腹腔干左侧，进一步向左肾上区汇入到腹主动脉旁淋巴结（16a2组）。

清扫第11p淋巴结相关解剖

胃体底部背侧的浆膜在左、右膈肌脚与后腹膜相融合【图1】。右侧膈肌脚是第9组淋巴结的右侧界，其界限一般显示很清楚【图2】。由于胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜组织融合，左侧膈肌脚一般显示不清【图3】。因此，第9组淋巴结的右侧界很容易明确，但其左侧界范围不清。只有通过分离左侧膈肌脚浅面融合的筋膜间隙【图4】才能界定第9组淋巴结左侧界及与第11p组淋巴结的界限。

图1 奈特图谱·胃膜示意图（点击看大图）

图2 右侧膈肌脚

图3 胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合

图4 分离胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合的筋膜间隙

第11p淋巴结清扫范围

第11p淋巴结清扫范围上界为左右膈肌脚交汇处上缘水平，下界为脾动脉，内侧界为脾动脉起始部及左侧膈肌脚外侧缘，外侧界为左右膈肌脚交汇处上缘至胃后血管分支点或近段脾动脉至少5cm或脾动脉最靠近胃壁处连线投影区，背侧为Gerota筋膜。清扫脾动脉背侧时要求显露脾静脉，显露困难时至少应显露背侧胰腺组织。

清扫11p淋巴结的方法

以胃左动脉系膜为中心沿胰腺上缘胰前间隙分离胰腺被膜，并向左右侧适度拓展【图5】。于胃左动脉系膜左侧纵行切开浆膜【图6】，钝性游离胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合的筋膜间隙，并显露左侧膈肌脚【图7】，沿胃小弯侧后壁切断附着的系膜组织【图8】。沿左侧膈肌脚外侧缘向上分离至左右膈肌脚交汇处上缘，向外侧进一步游离进入Gerota筋膜与Toldt筋膜之间的间隙【图9】。

图5 以胃左动脉系膜为中心沿胰腺上缘胰前间隙离胰腺被膜

图6 于胃左动脉系膜左侧纵行切开浆膜

图7 游离胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合的筋膜间隙，显露左侧膈肌脚

图8 沿胃小弯侧后壁切断附着的系膜组织

图9 沿左侧膈肌脚外侧缘向上分离至左右膈肌脚交汇处上缘，向外侧进一步游离进入Gerota筋膜与Toldt筋膜之间的间隙

于左右膈肌脚交汇处上缘水平向胃后血管分支点（或近段脾动脉至少5cm或脾动脉最靠近胃壁处）离断胰腺系膜，进一步在Gerota筋膜浅面由头侧向胰腺背侧游离，并显露脾静脉，显露困难时至少显露背侧胰腺组织【图10】。

图10 在Gerota筋膜浅面（与Toldt筋膜之间的间隙）由头侧向胰腺背侧游离并显露脾静脉

胃左动脉根部切断后由脾动脉起始部向脾门侧离断Toldt筋膜进入脾静脉前间隙。于脾动脉神经纤维浅面（考虑有淋巴结转移时应在神经纤维深面）由背侧向胰腺上缘游离Toldt筋膜，进入胰腺上缘胰前间隙，进一步切断胰腺被膜，完整清除Toldt筋膜及淋巴组织【图11、图12】。

图11 由背侧向胰腺上缘游离Toldt筋膜进入胰腺上缘胰前间隙，进一步切断胰腺被膜完整清除 Toldt筋膜及淋巴组织

图12 完成11p淋巴结清扫

综上，第11p淋巴结清扫时基于膜解剖，先分离胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合的筋膜间隙，显露左侧膈肌脚。牵拉胰腺系膜、由头侧向胰腺背侧于Gerota筋膜浅面游离，利于显露脾血管，由胰腺背侧向胰腺上缘清扫11p淋巴组织的方式，解剖层次清楚，渗血少，利于完整、整块清除第11p淋巴组织。

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责任编辑 | Zelin