深度好文！！如何摆脱糖尿病并发症威胁，降低治疗成本？ADA来支招

*仅供医学专业人士阅读参考

不靠药物，那靠什么？

糖尿病的缓解（remission），即2型糖尿病患者不需要药物而血糖可以稳定的控制在正常状态[美国糖尿病协会（ADA）现行标准为：糖化血红蛋白（HbA_1c）低于6.5%，持续3个月以上]，是一个让医患都非常向往的状态。

但之所以称为缓解而不能称为治愈，是由于一旦患者改变能够维持缓解状态的生活方式，比如发生体重上涨等情况，血糖会再次失控，疾病会复发。

那么，该如何达到缓解状态并且维持这一成果呢？本次大会上有相当多的研究对这一问题进行了探讨。

来自University of Tennessee的Hollie Raynor教授进行了题为“Evidence-Based Strategies to Maximize Remission of Prediabetes and Type 2 Diabetes”的分享，综合性的介绍了如何最大程度的获得并维持2型糖尿病以及糖尿病前期的缓解状态。

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跟着Raynor教授的介绍思路，我们一起来看看本届ADA年会在达成和维持糖尿病缓解，让患者可以脱离药物，长期维持正常血糖方面，又有哪些有用的新方案。

饮食仍然是最关键的

Raynor教授分享的缓解糖尿病的循证举措中，占最大篇幅也是首先介绍的，仍然是饮食。饮食结构的控制和调整，在达成和维持糖尿病缓解中都是非常重要的。

Raynor教授指出，到目前为止，关于使用哪一种饮食策略来达到目标，是长期争议的话题。因为每一种饮食方案都有它自己的优劣，而在为患者设计饮食的情况下，既要考虑食物来源的可及性（比如中国人进行地中海饮食就比较困难），也要设计患者对饮食方案的接受度——“既要让患者能坚持这个饮食方案，又不能设计得太让患者喜欢，以至于摄入过量”，同时还要考虑饮食方案是否方便患者自我监督，比如一些热量限制的饮食方案，如果计算食物热量比较麻烦，会造成患者无法坚持，从而达不到糖尿病缓解或者缓解后复发。

本次大会当中，分别有两项主打饮食结构方案的糖尿病缓解研究，其中一项采用限制碳水饮食方案，纳入研究的对象为美国退役军人，是一项真实世界研究（Impact of Carbohydrate-Restricted Nutrition Therapy Delivered via Continuous Remote Care on Prevalence of Glycemic Target Achievement and Type 2 Diabetes Remission among Veterans：A Nationwide，Real-World Study）；另一研究则采取高蛋白饮食方案，与低蛋白高碳水饮食进行对照研究（Impact of Carbohydrate-Restricted Nutrition Therapy Delivered via Continuous Remote Care on Prevalence of Glycemic Target Achievement and Type 2 Diabetes Remission among Veterans：A Nationwide，Real-World Study）。

前一项研究指出，大约1/4的美国退伍军人有糖尿病，而其中仅有50%达到HbA_1c控制在低于7%的水平。

这项研究纳入了254人，其中仅有62人在入组时HbA_1c低于7%，占总人数的25.5%，更是有121人HbA_1c高于8%，其中61人HbA_1c不低于9%。

经过一年的饮食干预后，9人达到了HbA_1c低于6.5%且不需要药物控制的标准，31人达到不需要药物或只需要二甲双胍的水平，总体血糖控制情况发生了好转；第二年维持缓解标准的有7人，26人达到不需要药物或只需要二甲双胍的水平，总血糖控制情况有一定的反弹。研究结论认为，这样的饮食控制干预对于糖尿病的治疗和患者情况的改善是有用的。

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注：具体结果如上图，纵列第一行为入组时的情况，第二和第三列分别为入组进行饮食干预后1年和2年的情况

后一项采用高蛋白饮食方案的研究中，研究者将12名肥胖的2型糖尿病受试者分为两组，高蛋白饮食组采用“30%蛋白质+30%脂肪+40%碳水化合物（占比指能量来源）”的饮食组合，对照组采用“15%蛋白质+30%脂肪+55%碳水化合物”组合，经过6个月的饮食干预之后，高蛋白组全员100%达成糖尿病缓解，而对照组仅33%达成缓解。研究结果同时显示，高蛋白饮食方案组与对照组相比，心血管风险因素下降更多，但体重下降无明显差异。

本届年会中还有另一项饮食相关的糖尿病缓解研究，Remission of Type 2 Diabetes after Weight Loss in'Normal'Weight People—The ReTUNE Study，但不同于前两项，它并不是采取控制饮食结构的方法，而是采取控制饮食总热量的方案。

与此同时，与众多针对超重或者肥胖糖尿病患者的研究不同，这项研究针对的是身体质量指数（BMI）相对正常的患者。研究纳入患者20人，平均BMI为24.8±1.7kg/m²，全部低于27kg/m²，平均年龄59.3±7.1。每位患者都要经过最多3轮的减重干预，每轮减重5%，每轮干预主要包含2-4周的饮食热量控制，每天800kcal热量，此后进行4-6周的减重结果巩固（避免反弹）。

1年后，20人中14人达到糖尿病缓解标准，同时体脂、肝脏脂肪含量下降，胰岛素敏感性上升。研究结论指出，2型糖尿病的缓解对于BMI较低的患者和高BMI患者来说，原理是一致的。糖尿病的发生并不一定要等到BMI增高，在患者自己的体质承受不住的情况下，就足以发生2型糖尿病了。

多因素综合考量，坚持才能胜利

饮食作为重点之外，其他的因素也影响着糖尿病缓解的达成与维持，尤其是维持。能够坚持不让体重和血糖反弹，不仅要坚持改变饮食习惯，还要坚持锻炼，改善睡眠，改善其他日常习惯等等。

Raynor教授指出，和饮食改善一样，体育锻炼也不是那么容易坚持的……能不能胜利，和能不能坚持有很大关系。

下图研究显示，减重10%后能维持1年但维持不到第4年的患者，和能够维持到4年的患者相比，最大的差异在于体育锻炼的量。尤其是第一年，4年后仍然维持成果的患者，其第1年体育锻炼量极大的超过前者。Raydor教授认为这是产生差异的主要原因。

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当然，也不得不遗憾的看到，不论是哪一组患者，体育锻炼量都是下降的，甚至维持住成果的那组下降幅度更大，但即便如此，其第4年的体育锻炼总量仍然高于失守组。

实际上影响体育锻炼的因素也非常多，如下图所示，在假设锻炼资源和环境不变的情况下，一般来说，自我督促的意志力会随着时间逐渐下降。而在动机方面，主观上的热情，对体育锻炼的成果期望也会或快或慢的下降。另一方面，蓝色区块则代表了锻炼中坚持下去的因素，比如在热情和意志力消退之前，体育锻炼的成果逐渐显现，这会促使患者坚持锻炼下去，自律意志强，养成习惯，通过锻炼获得自我认同也能促进锻炼的坚持……

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因此，Raynor指出，首先要充分了解患者的锻炼情况，既往有没有锻炼习惯、需不需要进行力量训练、以及每天的静息状态有多久（比如许多人久坐好几小时）。在衡量这些情况之后，要给患者定出可及易实现的锻炼项目，并且将大目标分成小目标，方便实现。

此外，她还提到在患者自我管理的过程中，医疗机构应当提供多种方面的帮助，以实现和维持疾病缓解。并且，随着科技的发展，医生对患者的管理并不完全需要面对面，下图中2019年发表的研究结果显示，使用智能手机为主进行远程管理，在饮食管理和体重管理方面，比采用面对面干预的方式甚至更为有效。

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摆脱并发症威胁和减轻经济负担

本次大会的口头报告中，一项来自印度的生活方式干预研究，也提供了这方面的思路。通过远程管理模式的辅助，采集患者各项信息进行分析，医生定期对患者进行全方位个人化的指导，包括饮食、用药、睡眠、锻炼等。

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这项研究的结果显示，在最终完成干预的199名患者中，189人实现了HbA_1c低于6.5%的目标，其中167人实现了糖尿病的缓解（HbA_1c低于6.5%且不需要使用降糖药物，维持3个月以上）。其中，后者患糖尿病的平均病程达到6年，前者的平均病程则更长，达到8年。

下图为入组时患者的平均HbA_1c与干预进行180天后患者HbA_1c的对比，第0天平均极限数据为9.0%，第180天则降低到5.7%。

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同样显著改善的还有以下代谢标志，以及血压、心血管风险评分、体重、BMI和腰围。

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讲者表示，这项研究的参与者都已经坚持了半年到1年，他们计划持续进行5年，以追踪长期的缓解效果。

作为来自印度的研究者，讲者在最后指出，糖尿病的缓解可以使患者不再使用药物，且摆脱并发症的困扰，对于患者和社会来说都将会有巨大的经济利益。这对于同样面对大量患者用药经济负担重，被并发症损害劳动能力，损失有效生命健康年的中国来说，应当是相当有启发的。

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨姜飞熊

责任编辑丨曹前