正方 减重是T2DM治疗的首要目标 美国德克萨斯大学西南医学中心lldiko Lingvay教授认为,应将减重作为T2DM治疗的首要目标,并从减重原因、减重目标、减重个体化及减重方法等一一展开了精彩论述。首先,胖不胖不仅仅是看BMI数值大小,BMI并不能很好地衡量个体脂肪相关疾病负担,重要的是脂肪的含量、质量和分布位置!肥胖的核心表现之一就是脂肪积聚。除了血脂升高以外,脂肪异常沉积还会引起包括血压升高、血糖升高、胰岛素抵抗及各种异常炎症因子增加等在内的病理生理改变。以上改变从各个方向促进了斑块形成,进一步改变了动脉血流动力学。失去弹性的血管和不定时脱落的斑块随时都可能“引爆”心血管事件发生(图1)。
图1. 肥胖导致心血管疾病(CVD)的机制
图2. 肥胖症有多种合并症
肥胖和糖尿病发生相互作用。美国糖尿病预防计划(DPP)研究表明,体重每减少1 kg,患糖尿病风险降低16%。DiRECT研究证实,持续控制体重有助于糖尿病缓解。STAMPEDE研究结果显示,接受减重手术的患者减重效果更持久,且胃旁路手术由于袖状胃切除术。Look AHEAD研究结果表明,体重下降可降低心血管主要终点事件和次要终点事件的发生风险,大幅减重可明显改善超重/肥胖T2DM患者的心血管结局。可见,减重对于T2DM综合管理具有重要的远期意义。
治糖先治胖,lldiko Lingvay教授建议将“体重减轻≥15%”作为T2DM患者的首要治疗目标。那么,如何减重呢?她提到了司美格鲁肽、Tirzepatide、司美格鲁肽+cagrilintide在减重中的作用及效果。新的药物疗法显示,体重持续下降10%以上(甚至>20%)。减重相当于是对糖尿病的全面系统治疗,减重的益处远远超出血糖控制,惠及所有与肥胖症相关的疾病。有效的治疗方案已经超出了减重手术的范围。
T2DM发病率随着体重增加而增加,非肥胖糖尿病患者接受减重手术也可获益,减重带来的临床益处是持续的,达到并维持显著减重,减重的目的不仅是改善血糖,还能从根本上打破T2DM的核心病理生理进程,从而长期改善代谢状态,预防并发症发生。因此,T2DM患者的首要治疗目标是持续减重,其次是预防和治疗心血管并发症及控制血糖的其他药物。肥胖相关糖尿病的主要治疗目标是以体重为中心,减重>15%(表1)。
表1. 根据疾病表型提出的T2DM治疗目标
反方
血糖控制应该是T2DM治疗的首要目标,同时需兼顾体重控制
美国西奈山医学院Jeffrey I Mechanick教授并不完全赞同将肥胖作为T2DM治疗的首要目标。他认为,T2DM不仅仅是根据生化指标来定义疾病状态,而是根据自然病史来观察一系列的情况,制定一个全面的护理计划来预防和延缓慢性疾病的进展。
肥胖和血糖异常以及其他心脏代谢危险因素,是CVD的关键驱动因素,而CVD居全球死因之首。Jeffrey I Mechanick教授认为,除了体重控制之外,血糖控制也是T2DM综合治疗的主要目标,以减轻/预防糖尿病并发症,尤其是CVD。如果将肥胖作为T2DM治疗主要目标,将有以下不足:
肥胖目前是根据BMI来定义和管理,而不是依据超重、异位/内脏脂肪或脂肪因子信号。
肥胖通过胰岛素抵抗产生不利代谢效应,一般会导致β细胞缺陷和高血糖症,引发其他慢性疾病,这需要全面管理,而不仅仅是肥胖管理。
不是所有T2DM患者都有肥胖,尤其是异常肥胖。
肥胖和高血糖并不是预防及治疗心脏代谢疾病相互排斥的临床目标。T2DM是一种复杂的慢性疾病,有多个驱动因素,因此可能有多个主要靶点。认为肥胖管理是首要目标,而排除了其他首要目标,这种观点是片面的。
T2DM治疗中体重控制相对于血糖控制的绝对优势尚未确立。
Jeffrey I Mechanick教授提出建议,对于严重高血糖、轻度肥胖、糖尿病并发症风险更高的患者,与治疗肥胖相关并发症相比,控制血糖更重要。
图4. 一些术语
在他的讲解中,多次提到ABCD(Adiposity-Based Chronic Disease,基于肥胖的慢性疾病)、CMBCD(Cardiometabolic-Based Chronic Disease,基于心血管代谢的慢性疾病)和DBCD(Dsglycemia-Based Chronic Disease,基于血糖异常的慢性疾病)(图4)。ABCD和DBCD在胰岛素抵抗水平上存在重叠,在慢病管理层面上恶化CMBCD,CMBCD总体上强调了胰岛素抵抗、代谢综合征、肥胖、T2DM和CVD的复杂关系。他认为,ABCD的3或4阶段,应先处理高血糖而不是肥胖;DBCD的3阶段为糖尿病,4阶段为并发症,在这两个阶段,处理高血糖是重要的。ABCD的1阶段向2~3阶段进展,DBCD的1阶段向2~4阶段进展,CMBCD的1阶段向2~4阶段进展,都需要优先控制肥胖。
之所以说体重控制是主要目标,是因为在CMBCD模型中,异常肥胖和胰岛素抵抗是早期病理生理阶段,必须加以解决。但是,血糖控制也很重要,尤其是为了减缓DBCD模型中3到4阶段的进展(预防微血管并发症)。两种观点都代表了CMBCD模型中旨在预防T2DM发病率和死亡率的有效干预措施,这两种观点并不相互排斥,每种观点都有其自身临床背景。最佳解决方案包含了两种有效的观点:肥胖和血糖控制都是T2DM患者综合治疗的重要组成部分,每种干预的具体时机和强度取决于患者的具体情况。
(来源:《国际糖尿病》编辑部)
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