争鸣：T2DM治疗首要目标——先治糖还是先治胖？| ADA2022

正方

减重是T2DM治疗的首要目标

美国德克萨斯大学西南医学中心lldiko Lingvay教授认为，应将减重作为T2DM治疗的首要目标，并从减重原因、减重目标、减重个体化及减重方法等一一展开了精彩论述。首先，胖不胖不仅仅是看BMI数值大小，BMI并不能很好地衡量个体脂肪相关疾病负担，重要的是脂肪的含量、质量和分布位置！肥胖的核心表现之一就是脂肪积聚。除了血脂升高以外，脂肪异常沉积还会引起包括血压升高、血糖升高、胰岛素抵抗及各种异常炎症因子增加等在内的病理生理改变。以上改变从各个方向促进了斑块形成，进一步改变了动脉血流动力学。失去弹性的血管和不定时脱落的斑块随时都可能“引爆”心血管事件发生（图1）。

图1. 肥胖导致心血管疾病（CVD）的机制

此外，肥胖症常常伴有多种合并症，通过详细了解患者整体情况（T2DM、高血压、CVD、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、胆囊疾病、非酒精性脂肪性肝炎、骨关节炎、结直肠癌、肾癌、乳腺癌等）确定主要合并症，并确定“代谢健康”的肥胖，尤其是当患者有好的心肺适能时。她建议最好避免“肥胖”这个术语，而用肥胖症来代替，肥胖症是许多疾病的主要致病因素，治疗目标和结果因疾病阶段而异（图2）。

图2. 肥胖症有多种合并症

肥胖和糖尿病发生相互作用。美国糖尿病预防计划（DPP）研究表明，体重每减少1 kg，患糖尿病风险降低16%。DiRECT研究证实，持续控制体重有助于糖尿病缓解。STAMPEDE研究结果显示，接受减重手术的患者减重效果更持久，且胃旁路手术由于袖状胃切除术。Look AHEAD研究结果表明，体重下降可降低心血管主要终点事件和次要终点事件的发生风险，大幅减重可明显改善超重/肥胖T2DM患者的心血管结局。可见，减重对于T2DM综合管理具有重要的远期意义。

治糖先治胖，lldiko Lingvay教授建议将“体重减轻≥15%”作为T2DM患者的首要治疗目标。那么，如何减重呢？她提到了司美格鲁肽、Tirzepatide、司美格鲁肽+cagrilintide在减重中的作用及效果。新的药物疗法显示，体重持续下降10%以上（甚至>20%）。减重相当于是对糖尿病的全面系统治疗，减重的益处远远超出血糖控制，惠及所有与肥胖症相关的疾病。有效的治疗方案已经超出了减重手术的范围。

T2DM发病率随着体重增加而增加，非肥胖糖尿病患者接受减重手术也可获益，减重带来的临床益处是持续的，达到并维持显著减重，减重的目的不仅是改善血糖，还能从根本上打破T2DM的核心病理生理进程，从而长期改善代谢状态，预防并发症发生。因此，T2DM患者的首要治疗目标是持续减重，其次是预防和治疗心血管并发症及控制血糖的其他药物。肥胖相关糖尿病的主要治疗目标是以体重为中心，减重>15%（表1）。

表1. 根据疾病表型提出的T2DM治疗目标　　

最后，lldiko Lingvay教授讲到，平衡利弊是成功的关键，减重应该是T2DM治疗的首要目标。

反方

血糖控制应该是T2DM治疗的首要目标，同时需兼顾体重控制

美国西奈山医学院Jeffrey I Mechanick教授并不完全赞同将肥胖作为T2DM治疗的首要目标。他认为，T2DM不仅仅是根据生化指标来定义疾病状态，而是根据自然病史来观察一系列的情况，制定一个全面的护理计划来预防和延缓慢性疾病的进展。

肥胖和血糖异常以及其他心脏代谢危险因素，是CVD的关键驱动因素，而CVD居全球死因之首。Jeffrey I Mechanick教授认为，除了体重控制之外，血糖控制也是T2DM综合治疗的主要目标，以减轻/预防糖尿病并发症，尤其是CVD。如果将肥胖作为T2DM治疗主要目标，将有以下不足：

肥胖目前是根据BMI来定义和管理，而不是依据超重、异位/内脏脂肪或脂肪因子信号。

肥胖通过胰岛素抵抗产生不利代谢效应，一般会导致β细胞缺陷和高血糖症，引发其他慢性疾病，这需要全面管理，而不仅仅是肥胖管理。

不是所有T2DM患者都有肥胖，尤其是异常肥胖。

肥胖和高血糖并不是预防及治疗心脏代谢疾病相互排斥的临床目标。T2DM是一种复杂的慢性疾病，有多个驱动因素，因此可能有多个主要靶点。认为肥胖管理是首要目标，而排除了其他首要目标，这种观点是片面的。

T2DM治疗中体重控制相对于血糖控制的绝对优势尚未确立。

Jeffrey I Mechanick教授提出建议，对于严重高血糖、轻度肥胖、糖尿病并发症风险更高的患者，与治疗肥胖相关并发症相比，控制血糖更重要。

图4. 一些术语

在他的讲解中，多次提到ABCD（Adiposity-Based Chronic Disease，基于肥胖的慢性疾病）、CMBCD（Cardiometabolic-Based Chronic Disease，基于心血管代谢的慢性疾病）和DBCD（Dsglycemia-Based Chronic Disease，基于血糖异常的慢性疾病）（图4）。ABCD和DBCD在胰岛素抵抗水平上存在重叠，在慢病管理层面上恶化CMBCD，CMBCD总体上强调了胰岛素抵抗、代谢综合征、肥胖、T2DM和CVD的复杂关系。他认为，ABCD的3或4阶段，应先处理高血糖而不是肥胖；DBCD的3阶段为糖尿病，4阶段为并发症，在这两个阶段，处理高血糖是重要的。ABCD的1阶段向2~3阶段进展，DBCD的1阶段向2~4阶段进展，CMBCD的1阶段向2~4阶段进展，都需要优先控制肥胖。

之所以说体重控制是主要目标，是因为在CMBCD模型中，异常肥胖和胰岛素抵抗是早期病理生理阶段，必须加以解决。但是，血糖控制也很重要，尤其是为了减缓DBCD模型中3到4阶段的进展（预防微血管并发症）。两种观点都代表了CMBCD模型中旨在预防T2DM发病率和死亡率的有效干预措施，这两种观点并不相互排斥，每种观点都有其自身临床背景。最佳解决方案包含了两种有效的观点：肥胖和血糖控制都是T2DM患者综合治疗的重要组成部分，每种干预的具体时机和强度取决于患者的具体情况。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）