“医生，我的手都‘烂’了，这严不严重啊？”| 420世界痛风日

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痛风也会合并感染？

 

病例速递

 

患者男性，55岁，主因“反复发作性多关节红肿热痛14年，左手背痛风石破溃2周”入院。

 

现病史：

• 患者于14年前无明显诱因出现关节红肿热痛，以右手第一掌指关节、双侧足踝部及左手腕部为重，未予重视及特殊处理，后症状进行性加重，至当地医院查血尿酸明显升高，诊断为“痛风”，自行服用“秋水仙碱、别嘌醇、立加利仙”等药物控制症状，疗效欠佳，病情反复，遗留全身多处关节畸形，伴发作性疼痛。

• 2011年5月因“右腿麻木、乏力2年余，进行性加重4月”至某院脊柱科，完善相关检查后行手术治疗，术后考虑诊断椎管内、椎间关节痛风石形成。2012年因痛风反复发作再次脊柱科就诊，查尿酸622μmol/L，予行“全身多处关节痛风结节清除术”，术后患者关节疼痛缓解。

平素患者注意低嘌呤饮食，但未规律降尿酸治疗。

• 3年前患者再发多关节疼痛，伴多处关节痛风石形成，自行服用“秋水仙碱、别嘌醇、立加利仙”等对症治疗，效果一般。

• 2周前患者左手背痛风结节无明显诱因出现红肿热痛，遂至当地医院就诊，考虑痛风发作，予静脉使用地塞米松（剂量不详）对症治疗，患者当时自觉症状好转，但1天后左手背再次水肿，此后逐渐肿胀、破溃，伴渗液。

• 1周前患者至某院门诊就诊，门诊考虑“痛风性关节炎，皮下痛风石形成”，予“别嘌呤醇、通滞苏润江片、依托考昔”等对症治疗，患者自觉症状未缓解。今日患者为求进一步治疗，到我院就诊，门诊拟“痛风性关节炎”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：高血压病史10余年，自述血压最高150/80mmHg，平素规律口服“盐酸地尔硫卓、琥珀酸美托洛尔、贝尼地平、奥美沙坦酯片”等降压治疗，自述血压控制可。自述既往门诊诊断冠心病，未予治疗。2011年于我院脊柱科行“腰椎后路减压病灶清除植骨融合内固定术”，术后诊断腰椎管内、椎间关节痛风石；2012-03-30行全身多处关节痛风结节清除术；先天性脑积水病史，未予处理。

家族中四兄弟均有痛风病史。其余无特殊。

 

入院查体：体温36.8℃，脉搏103次/分，呼吸18次/分，血压113/85mmHg，体重69公斤，身高154cm，体重指数29.09kg/m²。左足踝部见一4x4cm痛风结节，右足踝部见一3x4cm痛风结节，右足第五跖趾关节外侧见一1x1cm痛风结节，双膝关节见多个融合性痛风结节，右手第二指近掌关节见一1x1cm痛风结节，均皮温升高，但无浮肿、破溃。左手背明显红肿，疼痛明显，见2个3x3cm红肿结节，均有皮温升高，其一见表皮破溃，伴渗液。其余无特殊。

辅助检查：2020-03-31 门诊检查：肌酐128μmol/L，谷丙转氨酶19U/L，谷草转氨酶11U/L，白蛋白42.5g/L。尿常规：尿pH5.5，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿白细胞29.8/μL。

2020-03-31 门诊：左腕关节CT双能成像：左腕关节及左手第2掌指关节周围多发痛风石沉着，痛风性关节炎。

 

初步诊断：

1.痛风性关节炎 

1.1 皮下痛风石形成并破溃 1.2 痛风性肾病 

2.慢性肾功能不全 

3.高血压1级 

4.先天性脑积水 

5.冠心病

 

入院后相关检查：

（2020-04-07）：降钙素原0.15ng/ml↑、部分凝血活酶时间41.5sec、凝血酶时间16.9sec、纤维蛋白原8.4g/L↑、国际标准化比值（INR）1.01、凝血酶原时间13.3sec、肌酐145μmol/L↑、尿酸562μmol/L↑、血糖8.0mmol/L↑、白蛋白37.1g/l↓、总蛋白74.9g/L、钠139mmol/L、氯101mmol/L、钾3.5mmol/L、血小板计数558*10⁹/L↑、血红蛋白125g/L↓、红细胞4.49*10¹²/L、淋巴细胞#0.61*10⁹/L↓、中性粒细胞#10.98*10⁹/L↑、白细胞12.12*10⁹/L↑。

初步分析：患者血象明显升高，感染指标也有上升，痛风患者中有部分病人会有这种情况，并不少见。肌酐升高，考虑痛风性肾病。

但结合患者院前做的CT检查，是不是还可以明确诊断为急性痛风性关节炎？但血象升高会不会有其他问题呢？还需要进一步排除。

血象升高原来另有隐情！

 

1

首先，患者为中年男性，完善胸部CT提示：1.右肺中叶类小结节，建议随访复查（一年）；右肺中叶、左肺上叶下舌段及下叶前基底段少许纤维灶。2.轻度脂肪肝表现；胆囊结石。排除肺部感染。

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接下来，患者无消化道症状，大便正常，结合腹部超声：胆囊结石，双肾呈海绵肾改变可能，左肾局限性积液，前列腺钙化灶，肝、脾未见明显异常。结合查体：腹软无抵抗，无压痛、反跳痛、肌紧张等，基本排除腹部脏器炎症及胃肠炎。

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反复查体后发现，患者左手腕关节红肿热痛，尤其是肿胀情况较重，在抗炎止痛治疗后，疼痛有所缓解，但局部皮温仍偏高，并逐渐可触及皮下波动感，立即完善局部超声提示：左腕部包块处皮下可见以液性为主的混合回声，范围约25*50mm，边界不清。故考虑痛风合并腕关节脓肿，遂行脓肿切开清创引流，并根据局部分泌物细菌培养及药敏使用抗生素。

综上，该患者最终明确诊断：

1.痛风性关节炎 

1.1 左腕部皮下痛风石破溃并感染 1.2 多关节痛风石形成 1.3 痛风性肾病

2.慢性肾功能不全（CKD3b期） 

3.高血压1级 

4.先天性脑积水 

5.双肾海绵肾 

6.中度骨质疏松 

7.脂肪肝 

8.胆囊结石 

9.糖耐量异常 

10.ST-T段改变

痛风石破溃可不是小问题！

痛风石是慢性痛风的标志，它可导致骨质的破坏、关节畸形、关节功能障碍，严重者还可导致骨折及痛风石破溃感染，严重影响患者的工作和生活质量。病程不足10年的痛风患者中，痛风石的发病率在10%-20%。

严重的痛风石易破溃形成慢性溃疡创面，因局部的特殊理化环境因素，创面感染相对少见，但不是绝对不会感染。该病人后来追诉，本次入院前曾经出现腕部痛风石破溃，患者自行换药以为愈合，故未予重视，后反复出现局部红肿热痛、经久不愈方至医院就诊。

所以，在发生痛风石破溃时，应及时就医，在医护人员的帮助下安全、合理地清创，这样才能促进伤口良好的愈合。若发生合并感染的情况，也应及时清创换药，根据药敏选择抗生素，在止痛的同时结合抗感染治疗。 

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