全面解析老年糖尿病的综合评估和管理策略

调查数据显示2020年我国≥60岁老年人数已达2.604亿，其中约30%罹患糖尿病，改善老年糖尿病管理水平势在必行。2022年10月15日，在第十三届重阳内分泌代谢峰会上，中日友好医院内分泌科邢小燕教授结合《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》^[1]及相关指南，对老年糖尿病的综合评估和管理策略进行了详细介绍。

一

老年糖尿病的临床特点

01

慢病现状

老年人群中高血压（40%~70%）、脂代谢紊乱（30%~50%）患病率高于糖尿病，腹型肥胖比单纯体重指数（BMI）升高更有代表性，30%~40%同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症即代谢综合征（MS），无MS各项者不到10%。高血压和脂代谢紊乱是老年人心脑血管病死亡最主要的危险因素。中国3B研究显示，约72%糖尿病患者合并高血压和血脂紊乱，三者并存使心脑血管死亡风险增加3倍。

02

流行特点

老年前已患糖尿病（30%）和老年后新诊断糖尿病（70%）的患者均合并多项动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险因素，但与前者比较，后者多表现为明显胰岛素抵抗（IR）和胰岛素代偿性高分泌，多存在CVD风险因素及伴多种因素所致肾功能损害，而糖尿病视网膜病变（DR）较少。老年糖尿病尤其新诊断患者多为餐后血糖（PPG）升高，经空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA_1c）联合筛查，仍有20%高PPG患者漏诊。老年糖尿病患病率城市高于农村，但农村患者死亡风险增加更明显。老年糖尿病多合并其他代谢异常，心脑血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭是主要致亡病因。此外，不同程度的老年综合征是常见伴随状态（表1）^[2]。

表1. 老年糖尿病患者的老年综合征流行现状

老年糖尿病患者低血糖风险高，危险因素多，且低血糖发生率高，低血糖反应更为严重和复杂，其特点包括：更易发生重度低血糖、难以察觉低血糖症状、感知低血糖到出现症状的潜在反应时间明显缩短、在低血糖稳态期及恢复期的反应时间有延长趋势^[3-7]。此外，我国老年人多病共存，平均联合用药高达9种，增加不良药物间相互作用风险^[8]。

03

诊断分型

1型糖尿病（T1DM）患者多在患病后进入老年期，而老年后新诊断患者很少，各年龄段患病率相近（0.32%~0.44%）。老年期发生的成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）在表型和遗传上与非老年期不同（HLA-DQ遗传背景差异显著），其临床特征（残余胰岛β细胞功能更好和IR水平更高，MS特征更多，胰岛自身抗体阳性比例相似）和遗传学特征更接近老年2型糖尿病（T2DM）。≥95%老年患者为T2DM，其中约70%老年期慢性起病，血糖逐步升高，IR多于胰岛素分泌不足。特殊类型糖尿病表现形式同非老年患者。

二

老年糖尿病的综合评估

综合评估可为老年糖尿病患者制定个体化治疗方案提供依据，需从5个方面进行评估，其中前4个均与心血管病变有关（图1）。

图1. 老年糖尿病综合评估的5大方面

A

了解患者的血糖控制水平

血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，不同血糖度量衡广泛用于临床，包括毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、HbA_1c、糖化白蛋白（GA）^[9]。血糖控制维度已从HbA_1c转到HbA_1c、血糖变异性、低血糖的“三重奏”^[10]。CGM衍生的葡萄糖目标范围内时间（TIR，3.9~10.0 mmol/L）成为血糖控制的新指标。关于TIR控制标准，达标为>70%，良好>85%。研究表明，TIR与糖尿病并发症（微量白蛋白尿、DR）严重程度呈显著负相关^[11]，与糖尿病患者严重低血糖及主要不良心血管事件的发生亦密切相关^[12]。

B

了解患者自身糖调节能力

测定血清胰岛素和C肽，结合病程及血糖变化情况，评估胰岛β细胞功能和IR程度，有助于糖尿病诊断分型、长期观察个体胰岛素分泌能力的变化及选择治疗模式。《2型糖尿病胰岛β细胞功能评估与保护临床专家共识》^[13]和《胰岛素抵抗评估方法和应用的专家指导意见》^[14]提供了胰岛β细胞功能及IR的评估方法。临床上亦可用积分法评估IR（表2）。

表2. 评估IR的积分法

C

评估患者的其他代谢异常

对患者的血糖、血压、血脂、血尿酸、腰围、同型半胱氨酸、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、BMI及肥胖类型等心血管病变相关代谢危险因素进行评估（图2）。

图2. 心血管病变相关代谢危险因素的评估

D

检查糖尿病并发症及脏器功能

根据患者的病史、临床表现、体征、相关检查及量表等，评价患者是否存在糖尿病并发症、影响寿命的疾病以及脏器功能、营养状况等（图3）。

图3. 老年糖尿病并发症的评估

E

评估患者的自我管理水平

从智能和体能方面，判断评估患者治疗依从性、体质能、跌倒和骨折风险；从糖尿病知识获取程度和自我健康需求，判断评估患者的自我约束力；必要时通过认知功能、精神状态、视力和听力损害程度、日常生活能力的评估，判断患者个人行动能力；从实际医疗需求和医疗经费是否充足情况，了解患者治病医疗支出财力资源和社会支持力度。

三

老年糖尿病的管理策略

老年糖尿病诊疗策略的制定需“关注起点，平衡靶点”，其管理原则可概述为：

综合评估：有利于个体化降糖目标及方案的制定和实施

四早原则：早预防、早诊断、早治疗、早达标

重视基础治疗：糖尿病教育、患者自我管理、自我监测、饮食、运动

合理、及时、适度应用降糖药（利大于弊）

及时发现、治疗糖尿病并发症，保护脏器功能

综合管理ASCVD风险因素，降低病死病残率

01

血糖控制

老年糖尿病患者需个体化制定血糖控制目标，力争最优（表3）。对于新诊断老年T2DM患者，在入门教育时先要求其“四会”——会生活（饮食、运动）、会检测血糖、会用药、会就诊；另外，还要学会对低血糖的防范和处理，尤其是应用有发生低血糖倾向降糖药的患者及其家属应该知晓；鼓励自我血糖监测（表4），争取早发现、早处置，避免严重低血糖。

表3. 老年T2DM患者的血糖控制标准

表4. 自我血糖监测的时点选择

02

饮食管理

根据患者年龄、身高、体重、代谢指标、脏器功能配置个体化饮食处方，保证生理活动需求，不增加代谢负担。供能营养素每日应以碳水化合物（50%~55%）为主，宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低升血糖指数的食物，增加蔬菜和适当比例的低糖水果。每日蛋白摄入建议为1.0~1.5 g/(kg·d)，以优质蛋白为主，可改善IR、减轻年龄相关的肌肉减少等；高甘油三酯血症患者需控制每日脂肪（15%~25%）摄入。定期给予糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA_1c。改变进食习惯，先汤菜后主食，有利于减少餐后血糖波动。

03

运动管理

治疗目标是保持良好身体素质和有助于血糖控制。可选择个体化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身和肢体运动方式及运动时间（30~45 min/d）。增强体质并保持人体灵活性，注意八大关节（颈、肩、肘、腕指、脊柱、髋关节、膝关节、踝趾关节）的适度、多方位活动。无行走困难的患者，建议每日三餐后适量的近距离活动，有利于缓解餐后高血糖。运动前做准备活动，运动中注意防跌倒、防骨折。

04

高血糖药物治疗

治疗前应评估胰岛功能，同时以治疗时HbA_1c检测值为参考依据，制定治疗方案。选择降糖药需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案；选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性。

二甲双胍是首选用药（无年龄限制）且可长期应用（除外严重肾功能不全）；在生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，如HbA_1c>7.5%，尽早开始降糖药联合治疗；合并ASCVD或高风险因素、慢性肾脏病或心衰时，根据患者个体情况优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。在生活方式和口服降糖药联合治疗血糖仍未达标时，应起始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素。高血糖（HbA_1c>9.5%，FPG>12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时，建议采用多次胰岛素注射或持续皮下胰岛素输注控制血糖，待患者高血糖得到控制后可根据情况调整治疗方案。起始降糖药治疗之前，需对老年T2DM患者进行整体评估，包括影响降糖药选择的脏器功能、联合用药的需求、服药依从性的影响因素（经费、自我管理能力等）。

《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》^[1]推荐的降糖药物治疗路径见图4。在2022版ADA/EASD共识^[15]中，T2DM管理药物推荐路径图有了明显变化，但老年患者选择改善心血管和肾脏预后的药物与较年轻者无明显区别（图5）。

图4. 老年T2DM降糖药物治疗路径

图5. 2022版ADA/EASD共识：T2DM药物治疗路径

05

心血管危险因素综合防治

高血压的血压控制目标为<140/85 mm Hg，已有糖尿病肾病或合并肾损伤建议<130/80 mm Hg，但不宜<110/60 mm Hg，有脑梗死、长期血压控制不良的老年患者血压<150/80 mm Hg即可。

ARB或ACEl类降压药是首选和基础用降压药。血脂异常重点关注LDL-C，应使用他汀类药物按心血管危险分层控制在要求范围内。合并单纯高尿酸血症，建议血尿酸控制在<420 μmol/L，如合并高尿酸相关肾病则应降至<360 μmol/L，痛风患者<300 μmol/L。

控制心血管危险因素，还需注意体重、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，纠正高同型半胱氨酸血症，安全应用抗血小板聚集药物等。目前，体重管理在糖尿病管理中的地位进一步提高，在2022 ADA/EASD共识^[15]中提出：减重应作为改善血糖控制和降低体重相关并发症风险的治疗策略，部分T2DM患者应将减重5%~15%作为治疗首要目标。减重5%~10%可改善代谢状况，减重10%~15%或以上可改善疾病进程，甚至带来糖尿病缓解。减重可能会带来超出血糖控制的获益，从而改善心脏代谢疾病的危险因素和生活质量。针对老年糖尿病患者的生理特点及疾病特点，我国指南对这部分人群的体重管理做了如下推荐：

《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》^[1]：

>50%的老年糖尿病患者超重或肥胖。体重管理以适中为宜（BMI 20~25 kg/m²）；不建议单纯以体重变化衡量是否达标，腰围测量（腹型肥胖男性≥90 cm，女性≥85 cm）较BMI更能反映体脂沉积和IR情况，肥胖患者适度控制热量摄入，奥利司他、二甲双胍和利拉鲁肽是可选择的降体重药物【作者提示：目前已有研究报道，长效GLP-1受体激动剂——司美格鲁肽、度拉糖肽在老年糖尿病患者的体重管理中具有良好的疗效，且使用安全】。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》^[16]：

老年人进行体重干预是否能够降低心血管疾病风险存在争议。随着年龄增大，老年人出现肌肉减少、脂肪增多的改变，因此，BMI在反映老年人肥胖方面存在一定局限性。建议对老年人进行肥胖评估时，除了BMI之外还需关注腰围、身体肌肉量，综合评价体重、身体成分后制定体重管理策略。此外，应鼓励老年患者通过加强抗阻训练和蛋白质摄入以增加身体肌肉量。

《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》^[17]：

与单纯性肥胖和肌少症相比，少肌性肥胖的老年人更容易患身体残疾、平衡障碍，并增加跌倒的风险。少肌性肥胖老年人可以适当提高膳食蛋白质摄入：①在限能量的同时保证蛋白质摄入在1.0~1.5 g/(kg·d)，可以刺激肌肉组织蛋白合成，在减重过程中可以保留更多的骨骼肌，减少更多的脂肪；②不推荐选择极低能量饮食。

06

糖尿病并发症管理

长期血糖控制不良，是糖尿病并发症发生的直接原因。老年糖尿病患者尽可能控制血糖在可接受范围之内，避免发生糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。老年糖尿病大血管病变受伴存其他CVD致病因素共同影响，对心脑肾脏功能的损害更严重，需重点关注，定期评估风险，力争未雨绸缪。糖尿病神经病变、糖尿病肾病在老年糖尿病患者中常受非糖尿病因素影响，需注意鉴别，有利于总体防控措施的制定和实施。DR、糖尿病足病的早期筛查和治疗对改善预后有积极的作用。通过自我管理、血糖监测，积极、平稳控制血糖长期达标，有望降低糖尿病并发症的发生。

07

伴发疾病防治

骨质疏松症

骨质疏松症的诊断、评估、预防、治疗参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》^[18]，同时建议：血糖良好控制有利于延缓骨质疏松病变进展；在可能和非禁忌的情况下，优先使用二甲双胍、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂等对增加骨代谢及骨折风险较小的降糖药物；双膦酸盐仍是糖尿病患者骨质疏松症治疗的首选药物，但对于年龄较大和/或肾功能下降的患者，可考虑特立帕肽或者地舒单抗作为备选方案。

老年综合征

老年糖尿病患者常合并的老年综合征组分有衰弱、跌倒风险增加、多重用药、认知障碍等，需要重点关注肌肉衰减症及认知障碍的评估和治疗。肌肉衰减症治疗以营养支持和运动康复为主。老年人饮食中需要保证充足的蛋白质、维生素D、抗氧化物质和长链不饱和脂肪酸。非高龄老年患者可进行每周≥3天，每天30~40 min快走或游泳等中高强度运动、20~30 min抗阻运动。通过相应神经心理、日常生活能力量表早期识别认知功能障碍，采取行为和药物干预，可以延缓向痴呆的进展。认知功能障碍的防治首先是识别和控制危险因素，一旦确诊认知障碍，需要设“监管员”，并在医生指导下制定有益的治疗计划，包括起居、饮食、功能训练等（图6）。

图6. 老年综合征的评估

08

联合用药需注意药物间的相互作用