一
老年糖尿病的临床特点
01
慢病现状
02
流行特点
表1. 老年糖尿病患者的老年综合征流行现状
老年糖尿病患者低血糖风险高,危险因素多,且低血糖发生率高,低血糖反应更为严重和复杂,其特点包括:更易发生重度低血糖、难以察觉低血糖症状、感知低血糖到出现症状的潜在反应时间明显缩短、在低血糖稳态期及恢复期的反应时间有延长趋势[3-7]。此外,我国老年人多病共存,平均联合用药高达9种,增加不良药物间相互作用风险[8]。
03
诊断分型
二
老年糖尿病的综合评估
图1. 老年糖尿病综合评估的5大方面
A
了解患者的血糖控制水平
血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分,不同血糖度量衡广泛用于临床,包括毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测(CGM)、HbA1c、糖化白蛋白(GA)[9]。血糖控制维度已从HbA1c转到HbA1c、血糖变异性、低血糖的“三重奏”[10]。CGM衍生的葡萄糖目标范围内时间(TIR,3.9~10.0 mmol/L)成为血糖控制的新指标。关于TIR控制标准,达标为>70%,良好>85%。研究表明,TIR与糖尿病并发症(微量白蛋白尿、DR)严重程度呈显著负相关[11],与糖尿病患者严重低血糖及主要不良心血管事件的发生亦密切相关[12]。
B
了解患者自身糖调节能力
测定血清胰岛素和C肽,结合病程及血糖变化情况,评估胰岛β细胞功能和IR程度,有助于糖尿病诊断分型、长期观察个体胰岛素分泌能力的变化及选择治疗模式。《2型糖尿病胰岛β细胞功能评估与保护临床专家共识》[13]和《胰岛素抵抗评估方法和应用的专家指导意见》[14]提供了胰岛β细胞功能及IR的评估方法。临床上亦可用积分法评估IR(表2)。
表2. 评估IR的积分法
C
评估患者的其他代谢异常
对患者的血糖、血压、血脂、血尿酸、腰围、同型半胱氨酸、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、BMI及肥胖类型等心血管病变相关代谢危险因素进行评估(图2)。
图2. 心血管病变相关代谢危险因素的评估
D
检查糖尿病并发症及脏器功能
根据患者的病史、临床表现、体征、相关检查及量表等,评价患者是否存在糖尿病并发症、影响寿命的疾病以及脏器功能、营养状况等(图3)。
图3. 老年糖尿病并发症的评估
E
评估患者的自我管理水平
三
老年糖尿病的管理策略
01
血糖控制
表3. 老年T2DM患者的血糖控制标准
表4. 自我血糖监测的时点选择
02
饮食管理
03
运动管理
04
高血糖药物治疗
图4. 老年T2DM降糖药物治疗路径
05
心血管危险因素综合防治
高血压的血压控制目标为<140/85 mm Hg,已有糖尿病肾病或合并肾损伤建议<130/80 mm Hg,但不宜<110/60 mm Hg,有脑梗死、长期血压控制不良的老年患者血压<150/80 mm Hg即可。
ARB或ACEl类降压药是首选和基础用降压药。血脂异常重点关注LDL-C,应使用他汀类药物按心血管危险分层控制在要求范围内。合并单纯高尿酸血症,建议血尿酸控制在<420 μmol/L,如合并高尿酸相关肾病则应降至<360 μmol/L,痛风患者<300 μmol/L。
控制心血管危险因素,还需注意体重、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,纠正高同型半胱氨酸血症,安全应用抗血小板聚集药物等。目前,体重管理在糖尿病管理中的地位进一步提高,在2022 ADA/EASD共识[15]中提出:减重应作为改善血糖控制和降低体重相关并发症风险的治疗策略,部分T2DM患者应将减重5%~15%作为治疗首要目标。减重5%~10%可改善代谢状况,减重10%~15%或以上可改善疾病进程,甚至带来糖尿病缓解。减重可能会带来超出血糖控制的获益,从而改善心脏代谢疾病的危险因素和生活质量。针对老年糖尿病患者的生理特点及疾病特点,我国指南对这部分人群的体重管理做了如下推荐:
《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》[1]:
>50%的老年糖尿病患者超重或肥胖。体重管理以适中为宜(BMI 20~25 kg/m2);不建议单纯以体重变化衡量是否达标,腰围测量(腹型肥胖男性≥90 cm,女性≥85 cm)较BMI更能反映体脂沉积和IR情况,肥胖患者适度控制热量摄入,奥利司他、二甲双胍和利拉鲁肽是可选择的降体重药物【作者提示:目前已有研究报道,长效GLP-1受体激动剂——司美格鲁肽、度拉糖肽在老年糖尿病患者的体重管理中具有良好的疗效,且使用安全】。
《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》[16]:
老年人进行体重干预是否能够降低心血管疾病风险存在争议。随着年龄增大,老年人出现肌肉减少、脂肪增多的改变,因此,BMI在反映老年人肥胖方面存在一定局限性。建议对老年人进行肥胖评估时,除了BMI之外还需关注腰围、身体肌肉量,综合评价体重、身体成分后制定体重管理策略。此外,应鼓励老年患者通过加强抗阻训练和蛋白质摄入以增加身体肌肉量。
《中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)》[17]:
06
糖尿病并发症管理
07
伴发疾病防治
骨质疏松症
老年综合征
08
联合用药需注意药物间的相互作用
联系客服