争鸣：TIR是否应取代HbA1c作为糖尿病的主要预后指标？

编者按：随着血糖检测技术和手段的飞速发展，静脉血、毛细血管、组织间液甚至泪液葡萄糖都可以成为检测对象，监测时间更是越来越灵活、越来越全面，从点到天、到周、再到月的平均血糖水平都有不同的检测方法。不得不提的是，持续葡萄糖监测（CGM）因可提供连续、全面的全天血糖信息，了解血糖波动而成为血糖监测新趋势。基于CGM的葡萄糖目标范围内时间（TIR）新指标也被ADA指南推荐。一时间，TIR是否应取代HbA_1c作为糖尿病的主要预后指标也引起了广泛的争论！

观点一

持续血糖监测彻底改变了糖尿病的管理

George Grunberger 教授

密歇根州布卢姆菲尔德希尔斯市Grunberger糖尿病研究所

谈及糖尿病的管理，CGM和TIR的价值是毋庸置疑的，而HbA_1c因反映的是既往2~3个月的平均血糖水平、无法展现出当下的血糖水平而相逊一筹。HbA_1c无法为临床医生和患者提供有助于调整降糖方案的有效信息。可以说，CGM已经完全改变了这一现状。CGM通过葡萄糖感应器实时检测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平，是独立于传统血糖监测方法的新手段，能够展现数天的全天血糖信息，有助于全面了解血糖波动情况，并且能够通过葡萄糖高于目标范围内时间（TAR）、葡萄糖低于目标范围内时间（TBR）专注血糖变异性。

因而，CGM不仅仅是一种评估血糖的方法，实际上更是一种治疗指南。甚至有研究表明，经过充分的健康教育后，糖尿病患者可以自行通过CGM展现的数据进行调整并改善血糖控制。然而，可能由于临床试验和监管审批流程非常复杂，FDA一直使用HbA_1c作为糖尿病管理的主要指标，尚未同意使用TIR作为主要指标。HbA_1c的优势在于数十年来人们已经能够将HbA_1c降低与改善长期糖尿病并发症紧密地联系起来。未来需要讨论的是我们何时能获得足够的数据来支撑TIR与长期糖尿病并发症之间的相关性。目前，这方面的研究已经在开展了，过去30年的临床研究中已有部分患者接受CGM，这些都将是非常有价值的数据。

当然，CGM能够提供非常多有效的指标，至于CGM的最佳指标是什么仍值得探讨，这将是影响每位患者的结果。我们认为关注TIR是第一步，还将评估其他CGM的指标，并将探索CGM指标与长期并发症之间的联系。因而，我建议FDA将CGM指标作为主要终点，只有这样才能明确每项研究设计的难点——TIR、TBR、TAR、血糖变异性等。

观点二

对于使用CGM的人群，应联合使用HbA_1c和TIR

Elizabeth Selvin 教授

约翰·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院

HbA_1c是一种非常成熟的反映血糖管理的生物标志物，也是评估降糖治疗有效性的重要指标。我们已经有几十年的数据表明HbA_1c与糖尿病长期结果密切相关。

TIR的优势在于它是一个相对简单的度量。随着时间的推移，CGM的准确度已经有所提高，不再需要指血校准。也正是如此，目前CGM已经在多个高收入国家广泛应用于1型糖尿病。ADA及其他组织针对每天多次注射胰岛素的人使用CGM提出了更广泛的推荐意见。

然而，CGM在不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者中的作用尚不清楚。现有的结果只是针对少数2型糖尿病患者，多是受过高等教育，并不像1型糖尿病患者那样多样化。因而，CGM在2型糖尿病患者中的应用价值仍待商榷。

HbA_1c是一种标准化的测量，受到实验室、制造商等多方的监管。但CGM的测量及结果如何标准化还有待进一步提高，而且CGM的可及性也有待提高。即便是消除了使用CGM的所有实际障碍，但主要的限制是TIR、HbA_1c与临床结局的相关性存在差异，特别是2型糖尿病患者。除非有充分数据表明在糖尿病的所有关键结局方面，TIR绝对优于HbA_1c，否则我们建议联合使用这两种指标。

那么，关于TIR是否应取代HbA_1c作为糖尿病的主要预后指标，您怎么看？

参考来源：

https://www.healio.com/news/endocrinology/20221115/should-time-in-range-replace-hba1c-as-the-primary-outcome-metric-for-diabetes