【用药指导】基层医生如何起始口服降糖药联合胰岛素治疗及调整达标后方案？

获取系统的糖尿病新知

REC

导读：

一、制定个体化的糖化血红蛋白控制目标值

二、起始口服降糖药联合胰岛素治疗的时机

三、口服降糖药治疗的起始胰岛素剂型的选择

四、口服降糖药联合胰岛素治疗达标后续治疗方案的选择

本文共计1454字，阅读约需  2-4分钟

广大基层医生面对如今诸多的降糖药物，常遇到如何开始糖尿病基础治疗、合理联合使用作用机制不同的口服降糖药（OAD）、口服降糖药治疗血糖控制不达标如何起始不同类型胰岛素联合治疗、血糖达标后口服降糖药联合胰岛素治疗方案如何调整等问题。为此，中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病防治学组专家制订了《基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》（以下简称《共识》）^[1]。本文将重点介绍《共识》中关于基层2型糖尿病口服降糖药联合胰岛素治疗的始与终，即如何起始与血糖达标后如何调整。

1. 如何制定T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA_1c）控制标准？

目前，HbA_1c仍然是评价糖尿病患者血糖控制和治疗效果的最主要指标，控制目标应遵循个体化原则。中华医学会糖尿病学分会（CDS）指南（2020年版和基层版）对于HbA_1c分层控制目标值建议如下（表1）^[2-3]。

表1  HbA_1c分层控制目标值建议

2. 何时起始口服降糖药联合

胰岛素治疗？

二甲双胍是治疗T2DM的基础用药，如无禁忌证且能耐受药物者，应贯穿药物治疗全程。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标则应进行二联治疗^[2-3]。

在生活方式管理和二甲双胍治疗上，若HbA_1c≥7.5%，应尽早开始双药/三药联合治疗模式降糖治疗，对维持患者血糖长期良好控制效果更佳；HbA_1c≥9.5%应考虑联合胰岛素治疗。根据HbA_1c水平分层，较早联合治疗的血糖控制效果优于阶梯式血糖控制模式^[1]。

3. 如何选择口服降糖药治疗的起始

胰岛素剂型？

《共识》建议，口服降糖药治疗起始胰岛素时应再次评估饮食、运动治疗、血糖状况及胰岛β细胞功能情况，胰岛素类型根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始治疗，胰岛素常用剂型及特点见表2^[1]。

01

基础胰岛素

在生活方式和口服降糖药联合治疗血糖未达标应起始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素。空腹血糖（FPG）水平升高明显、患者不能保证规律进餐、易发低血糖的患者，特别是老年患者，更适合起始基础胰岛素。当使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种口服降糖药，不必停用胰岛素促泌剂。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型并于晨起注射，以减少低血糖尤其是夜间低血糖的发生风险。如3个月后FPG控制理想但HbA_1c不达标，或基础胰岛素日剂量已经达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案^[1]。

02

预混胰岛素

根据患者的血糖水平，可选择1～2次/d的注射方案，1次/d预混胰岛素晚餐前注射，当HbA_1c水平较高时，使用2次/d的注射方案。根据FPG和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，直到血糖达标。对于餐后血糖（PPG）与餐前血糖相比增幅较大（＞3 mmol/L）、进餐较规律且每天1～2餐次主餐摄入碳水化合物较多的患者，适合起始预混胰岛素注射方案^[1]。采用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加），可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物^[4]。

03

双胰岛素类似物

目前上市的只有德谷门冬双胰岛素。在生活方式干预联合≥1种口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA_1c≥7.0%的T2DM患者可考虑起始双胰岛素类似物。使用双胰岛素类似物治疗时建议减少或停用胰岛素促泌剂^[1]。

表2  胰岛素起始治疗常用方法简介^[1]

4. 如何制定口服降糖药联合胰岛素治疗达标后的治疗方案？