目前，对2型糖尿病（T2DM）合并新冠感染（COVID-19）患者的治疗和保护受到持续关注和重视，如何有效地控制血糖，控制COVID-19感染，使患者获得更好的整体预后和生活质量，是临床探索的关键目标之一。SGLT2抑制剂（SGLT2i）达格列净除具有良好的降糖作用外，还具有改善多重代谢作用、心脏和肾脏保护作用[1-3]，对伴有2型糖尿病的COVID-19患者的临床应用具有重要价值及意义。
新冠感染 雪上加霜
当前，新冠疫情严重，COVID-19感染患者数量剧增。T2DM患者因其免疫状态发生改变，导致对病毒的易感性增加。而病毒感染既可诱发糖尿病，又可导致糖尿病患者血糖出现急剧波动，对患者的预后产生不良影响。由此可见，糖尿病合并COVID-19可形成恶性循环[4]。
糖尿病患者感染COVID-19易出现血糖增高、血糖波动增大，给血糖控制带来挑战，且易出现各脏器衰竭，进而导致重症率和死亡率较高[5]。因此，临床上应高度重视糖尿病合并COVID-19患者的血糖管理，良好的血糖控制与管理对于降低患者死亡率、减少感染发生至关重要，有助于改善患者的预后和转归。因此，糖尿病合并COVID-19患者的有效管理至关重要，如何有效降低血糖，延缓疾病进展和降低不良事件的发生风险是临床未满足的需求。
关于选择 源于获益
对于糖尿病合并COVID-19患者，应在加强COVID-19治疗的同时，根据COVID-19和糖尿病及并发症等情况制定个体化的血糖管理策略，保持血糖逐步下降，为控制感染奠定基础，并应密切监测血糖，及时调整降糖方案。降糖药物众多，机制各不相同，在降糖方案选择时应综合考虑患者的血糖控制目标、临床状态等因素[6-7]。例如，COVID-19患者易出现缺氧，应该密切观察氧饱和度情况，如患者存在缺氧以及重型和危重型患者，不建议使用双胍类药物[6-7]。患者出现有胃肠道症状、重型及危重型新冠感染患者不建议应用α-糖苷酶抑制剂[6-7]。对于症状明显、不能规律进食的患者需要及时停用口服降糖药物，换用胰岛素治疗[6-7]。
01
SGLT2i超越降糖 多重保护
近年来随着糖尿病治疗理念的变迁，从单纯降糖到关注心肾结局，应优先选择具有心肾获益的药物。既往多项大型临床研究证实， SGLT2i除具有良好的降糖作用外，还具有心脏和肾脏保护作用[12-14]。有研究表明，SGLT2i可以改善内皮细胞功能，降低氧化应激及炎症水平，改善胰岛素抵抗[5]（图1）。当COVID-19感染时，COVID-19引起内皮炎症，引起心肾功能障碍和组织氧合受损，引起的乳酸生成增加导致无氧酵解，导致细胞内H+和乳酸进入增加，导致钠氢交换器激活、钠蓄积，细胞水肿和破坏，使内皮细胞功能降低，氧化应激及炎症水平升高，胰岛素抵抗加重[5] （图2）。
图1 SGLT2i可能的作用机制[5]
图2 COVID-19可能的作用机制[5]
02
T2DM患者合并COVID-19时应用SGLT2i不增加不良事件风险
COVID-19可导致多器官功能衰竭，包括心、肺及肾脏功能衰竭，增加死亡风险，这些风险在伴有心血管、呼吸或肾脏等系统疾病的患者中更为显著。达格列净对患有2型糖尿病、心力衰竭和慢性肾脏疾病的患者具有显著的心脏和肾脏保护益处。有文献报道， 糖尿病合并COVID-19患者应用SGLT2i时可能会增加不良事件风险，如急性肾损伤（AKI)、糖尿病酮症酸中毒（DKA）等[10]。为验证其安全性，Kosiborod等人开展了DARE-19研究。DARE-19研究是全球首个SGLT2i在COVID-19住院患者中有效性和安全性的大型随机对照试验，按1:1随机分入达格列净组（T2DM 307例，达格列净10 mg+标准治疗）和安慰剂组（T2DM 321例，安慰剂+标准治疗），持续服药30天并进行此后60天的观察随访[11]。DARE-19研究中关于T2DM人群的安全性结果如下：
DARE-19研究2型糖尿病亚组数据再次力证达格列净良好的安全性
图3 2型糖尿病合并COVID-19不良事件发生率[11]
达格列净组严重不良事件发生率为 12.7%，安慰剂组为 14.3%；达格列净组导致治疗中断的发生率为8.1%，安慰剂组为10.3%；达格列净组AKI发生率为4.2%；安慰剂组AKI发生率为6%；达格列净组DKA发生率为0.65%，安慰剂组为0%。达格列净组与安慰剂组不良事件发生率均未达到统计显著性差异[11]。（图3）
达格列净在DARE-19研究中表现出的安全性，与该药物既往研究DECLARE-TIMI58、DAPA-CKD、DAPA-HF中的安全性结果表现一致[12-14]。由此可见，T2DM患者感染COVID-19时应用达格列净并未增加不良事件发生风险。
03
2型糖尿病患者感染COVID-19之前应用SGLT2i，不良结局发生风险低
在顶级期刊JAMA子刊发表的一项Meta分析[15]，共纳入近369万例因感染COVID-19住院的糖尿病患者，所有患者在确诊COVID-19感染前至少接受降糖药物治疗14天，旨在评估糖尿病合并COVID-19患者住院前应用的8种降糖药与COVID-19相关不良结局（包括需要重症监护治疗、有创或无创机械通气、院内死亡）之间的相关性。结果显示，与应用胰岛素、二肽基肽酶4抑制剂、胰岛素促泌剂、葡萄糖苷酶抑制剂的糖尿病患者相比，应用SGLT2i的患者在感染COVID-19后不良事件发生率最低。因此，该研究提示，糖尿病患者在COVID-19感染之前应用SGLT2i与较低的COVID-19相关不良事件发生率相关。（图4）
图4 八种降糖药物与COVID-19不良结局之间的相关性[15]
（8种药物均根据其不良结果增加的概率进行排名。等级越高，结果的风险越低。AGIs : 葡萄糖苷酶抑制剂 DPP-4is:DPP4抑制剂; GLP-1RAs: GLP-1受体激动剂）
安全性好 改善预后
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。达格列净无抗病毒作用，未获得抗病毒适应症。
审批编号：CN-109010，有效期至2023-4-18
参考文献
2. Diabetes Care.2021 Jan;44(Suppl 1):S1-S232.
3. Liwen Bao,et al.Front. Cardiovasc. Med. 8:716083.
4.Guo W，et al. Diabetes Metab Res Rev. 2020:e3319.
5. Kosiborod M, et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Apr;23(4):886-896.
6.中华医学会糖尿病分会胰岛素抵抗学组. 临床内科杂志,2020,37(3):215-219.
7.王卫庆,等.中华内分泌代谢杂志, 2020,36(03) : 185-190.
8.Metabolism Clinical and Experimental 126 (2022) 154918
9.Eur J Clin Invest. 2020 Dec;50(12):e13339. doi: 10.1111/eci.13339. Epub 2020 Sep 22.
10.Bornstein SR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-550
11.Kosiborod MN, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Sep;9(9):586-594
12.McMurray JJV， et al. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008
13.Heerspink HJL， et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.
14.Solomon SD， et al. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089-1098
15. Zhu Z, et al. JAMA Netw Open. 2022 Dec 1;5(12):e2244652
16. Czupryniak L, et al. Cardiovasc Diabetol. 2021 Oct 1;20(1):198.
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
联系客服
